ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LAO

Lao và tình trạng miễn dịch (TB and immune status)

Hiện tại chúng ta biết rằng hình ảnh lao thể hiện trên phim x quang ngực, chủ yếu dựa vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

Ở những bé nhỏ, đáp ứng miễn dịch (immune response) kém trưởng thành hơn người lớn, bệnh lao thường biểu hiện với hạch phì đại, tràn dịch và bệnh ở vùng phổi thấp (lower lung zone disease) (hình phổi phải).

Ở người lớn với hệ miễn dịch hoàn thiện, lao thường biểu hiện đông đặc thùy trên và tạo hang (cavitation) (hình phổi trái).

Điều này cũng giải thích được tại sao bệnh nhân HIV với số lượng CD-4 thấp, hạch to, đông đặc thùy dưới và tràn dịch màng phổi thường gặp hơn, trong khi những bệnh nhân HIV với số lượng CD-4 bình thường thường gặp tạo hang ở thùy trên hơn.

Minh họa này là tổng hợp các đặc điểm đa dạng ở lao hoạt động.

Hạch phì đại không có nốt phổi là một đặc điểm phổ biến ở trẻ em và có độ đặc hiệu cao với lao.

Đông đặc gây ra do lao không thể phân biệt (indistinguishable) với viêm phổi do vi khuẩn. Đông đặc mạn tính, hạch phì đại và thiếu đáp ứng với kháng sinh truyền thống củng cố cho chẩn đoán lao.

Tràn dịch màng phổi là một biểu hiện phổ biến của lao hoạt động, đặc biệt gặp ở trẻ em và những bệnh nhân HIV với lượng CD-4 thấp.

Tạo hang có độ đặc hiệu cao với lao.

Bệnh lao kê (miliary disease) là kết quả của lây truyền lao theo đường máu (hematogenous spread) đến phổi và các cơ quan khác.

Hình ảnh nụ trên cành (tree-in-bud) điển hình trong lây truyền nhiễm trùng qua đường phế quản. Trước đây, hình ảnh này được cho là đặc hiệu trong lao, nhưng thực tế có thể gặp trong các nhiễm khuẩn khác.

Hạch phì đại (Lymphadenopathy)

Hạch phì đại không kèm nốt phổi là một đặc điểm thường gặp ở trẻ em và có độ đặc hiệu cao trong lao. Hạch phì đại kết hợp với nốt phổi nhỏ (small lung nodule), còn gọi là ổ nguyên phát (primary focus), được gọi là phức hợp nguyên phát (phức hợp Ghon).

Hình ảnh này khá ít gặp.

Hình ảnh

Có hình đường đôi bên trái tạo bởi các hạch phì đại (mũi tên) và động mạch chủ (đầu mũi tên).

Tiếp tục với hình cắt lớp vi tính…

Hình ảnh

Nhiều hạch trung thất phì đại ở trẻ em mắc lao đang hoạt động.

Ở trẻ dưới 2 tuổi, thỉnh thoảng gặp xẹp thùy (lobar) hoặc phân thùy (segmental), điển hình tổn thương phân thùy trước của của thùy trên hoặc phân thùy trong của thùy giữa, thường do hạch to lân cận gây hiệu ứng chèn ép (compressive effect)

Dịch màng phổi (Pleural fluid)

Tràn dịch màng phổi là một đặc điểm hình ảnh thường gặp của lao hoạt động, đặc biệt gặp ở trẻ em và bệnh nhân HIV có lượng CD-4 thấp.

Dịch này là dịch thấm (tranxudate) do phản ứng quá mẫn với ổ lao dưới màng phổi (sub-pleural focus).

Dịch tràn thường đơn giản, lượng nhiều và thường gặp nhất ở trẻ lớn và thanh thiếu niên.

Hình ảnh cho thấy 4 ví dụ của dịch màng phổi ở bệnh nhân lao.

Hình ảnh

1. Bé trai 12 tuổi lừ đừ (lethargy), sụt cân (weight loss) và ho mạn tính (chronic cough). Có đông đặc thùy trên phổi trái và tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

2. Tràn dịch màng phổi một bên (unilateral). Cũng nên lưu ý đến bất thường của xương sườn. Chúng có thể là kết quả của lao.

3. Dịch màng phổi lượng nhiều đẩy lệch trung thất (mediastinal shift) và chèn ép phổi trái ở bé trai 6 tuổi.

4. Dịch màng phổi lượng nhiều cả phần đầu và chân của phổi trái vị chèn ép.

Chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng phổi một bên

Thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm trùng và trong ung thư như ung thư như ung thư phổi, vú và màng phổi (mesothelioma)

Các nguyên nhân khác là huyết khối động mạch phổi, bệnh mô liên kết và suy tim (thường hai bên, nhưng có thể 1 bên)

Đông đặc (Consolidation)

Bệnh lý nhu mô phổi biểu hiện hình ảnh đông đặc đồng nhất ở bất kỳ thùy phổi nào và thường không phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn.

Đây là đặc điểm thường gặp, nhưng có độ đặc hiệu thấp.

Đông đặc mạn tính, hạch phì đại và đáp ứng kém (lack of response) với kháng sinh truyền thống củng cố chẩn đoán lao.

Hình ảnh

1. Bé 12 tuổi bị nhiễm lao. Có đông đặc thùy trên phổi phải. Không thấy hạch phì đại. Không có dịch màng phổi.

2. Bé 6 tuổi bị nhiễm lao. Có đông đặc thùy trên phổi trái. Hình mờ (haziness) do ảnh giả chuyển động (movement artefact).

Chẩn đoán phân biệt đông đặc

Chẩn đoán phân biệt của đông đặc rất rộng và được bàn luận trong một bài viết khác.

Hình chụp bệnh nhân nữ 36 tuổi than đau ngực (chest pain), ho (coughing) và có sốt (fever).

Hình ảnh

Đông đặc thùy trên phổi phải (right upper lobe) kèm giảm thể tích (volume loss).

Xét nghiệm đàm dương tính với tế bào lao.

Tổn thương tạo hang (Cavitation)

Hình hang gặp ở khoảng một nửa bệnh nhân có lao hoạt động. Những bệnh nhân này có tải lượng vi khuẩn cao (high bacterial load) và có khả năng lây nhiễm cao (highly contagious).

Hình ảnh

1. Đông đặc và tạo hang thuỳ trên phổi.

2. Đông đặc nhiều (dày đặc) với hang nhỏ (mũi tên).

3. Hang nhỏ có thành dày (thick-walled)

4. Hang ở thuỳ trên phổi trái

Chẩn đoán phân biệt tổn thương hang

Hình ảnh tạo hang cũng gặp trong nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ độc lực cao (virulent pyogenic infections) kèm với áp xe hoá.

Những bệnh nhân này thường rất yếu.

Tạo hang trong ung thư phổi là một chẩn đoán phân biệt quan trọng.

Trong nhiễm trùng dạng u hạt (granulomatous infection), có thể hình thành các hang, nhưng ở những bệnh nhân này thường không mệt nhiều.

Các bệnh dạng u hạt khác như viêm khớp dạng thấp và bệnh u hạt kèm viêm đa động mạch (Wegener) có thể tạo thành các hang.

Tổn thương tạo hang không gặp trong viêm phổi do virus (viral pneumonia), mycoplasma và hiếm gặp trong viêm phổi do phế cầu (streptococcus pneumonea)

Hình này là của một bệnh nhân nam 60 tuổi, được phát hiện có khối tổn thương trên x quang ngực. Sinh thiết dưới hướng dẫn CT (CT-guided biopsy) được thực hiện do nghi ngờ ung thư phổi (lung cancer).

Hình ảnh

Có một khối tạo hang ở thuỳ dưới phổi phải.

Lưu ý cũng có các tổn thương dạng tree-in-bud xung quanh khối.

Lao được chứng minh qua sinh thiết.

Kiểu tổn thương nụ trên cành (Tree-in-bud pattern)

Kiểu tổn thương nụ trên cành điển hình cho sự lây truyền nhiễm trùng qua phế quản hoạt động. Dấu hiệu này có thể khó nhận biết trên phim x quang ngực , nhưng thấy được rõ ràng trên hình CT ngực.

Hình ảnh

Các nốt tree-in-bud hai bên (đầu mũi tên) và tổn thương dạng hang ở thuỳ trên phổi trái. Sự kết hợp các đặc điểm này rất đặc hiệu cho lao hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng lây qua đường phế quản: lao, MAC hoặc bất kỳ viêm phế quản phổi do vi khuẩn ( bacterial bronchopneumonia).

• Bệnh đường dẫn khí liên quan nhiễm trùng như xơ hoá dạng nang (cystic fibrosis), giãn phế quản (bronchiectasis).

• Hít sặc (aspiration).

• Ít gặp hơn là bệnh đường dẫn khí chủ yếu liên quan đến ứ đọng chất nhầy (mucus retention) như viêm phế quản phổi dị ứng do nấm aspergillus (allergic bronchopulmonary aspergillosis) hoặc hen suyễn (asthma).

Hình ảnh nụ trên cành điển hình cho sự lây truyền nhiễm trùng qua phế quản hoạt động. Dấu hiệu này có thể khó nhận biết trên phim x quang ngực , nhưng thấy được rõ ràng trên hình CT ngực.

Xét nghiệm lao âm tính.

Hình ảnh

Có một khối tạo hang ở thuỳ dưới phổi phải.

Lưu ý cũng có các tổn thương dạng tree-in-bud xung quanh khối.

Tiếp tục với sinh thiết…

Hình ảnh

Quan sát thấy kim sinh thiết (biopsy needle).

Kiểu tổn thương tree-in-bud thấy rõ hơn trên CT trước đó.

Sinh thiết chứng minh là lao.

Sự kết hợp của tổn thương tạo hang và tree-in-bud có nghĩa là chúng ta đang đối diện với một bệnh lao hoạt động nặng.

Bệnh kê (Military disease)

Đây là kết quả của lây truyền lao theo đường máu (hematogenous spread) đến các cơ quan khác.

Ở phổi, nó biểu hiện dưới dạng nhiều nốt 2-3mm với sự phân bố ngẫu nhiên (random distribution).

Những nốt này có thể khó được chú ý trên phim x quang ngực, nhưng thấy được khá rõ trên CT ngực.

Đây là một đặc điểm không phổ biến, nhưng có độ đặc hiệu cao (high specificity).

Chẩn đoán phân biệt

• Các di căn của carcinoma tuyến giáp dạng tuỷ (medullary thyroid carcinoma), carcinoma nguyên bào nuôi (chorioncarcinoma) và melanoma.

• Viêm phổi kẽ lympho bào (Lymphocytic interstitial pneumonitis - LIP).

Một bệnh nhân lao kê khác.

Kèm theo đông đặc ngoại vi ở phổi trái.

Ổ Ghon (Ghon focus)

Vi khuẩn lao có thể trú ẩn trong các phế nang (alveoli) và tăng sinh tạo thành phức hợp Ghon (ổ Ghon), được đặt tên theo một nhà bệnh học người Úc Arthur Ghon.

Ổ Ghon thường không thấy được trên hình ảnh nếu không có vôi hoá (calcifies) (xảy ra ở khoảng 15% trường hợp).

Vi khuẩn lao có thể lây lan từ ổ Ghon sang các hạch trung thất ở gần nhất.

Phức hợp Ghon là ổ Ghon kèm hạch phì đại ở trung thất cùng bên (ipsilateral mediastinal lymphadenopathy).

Xơ vùng đỉnh phổi (apical fibrosis) 

Tổn thương xơ vùng đỉnh phổi hoặc sẹo, được xem như lao cũ, là một đặc điểm hình ảnh thường gặp trên x quang ngực ở những vùng lưu hành bệnh lao (areas with endemic TB).

Những người này không có lao hoạt động và không lây bệnh (not infectious).

Hình ảnh

Viêc tạo sẹo đặc biệt ở thuỳ trên hai phổi đôi khi đi kèm với giảm thể tích phổi (volume loss).

Hình chụp này là của một bệnh nhân nam 28 tuổi có tiền sử bệnh lao.

Có sẹo ở thuỳ trên hai phổi.

Không có dấu hiệu của lao tiến triển.

Vôi hoá (Calcifications) 

Hình ảnh

Vôi hoá trong phổi và hạch đóng vôi

Đây còn được gọi là phức hợp Ranke (Ranke’s complex).

Hình ảnh

Hạch phổi nhỏ vôi hoá ở một bé gái 9 tuổi, sống trong vùng lưu hành bệnh lao.

Đây có khả năng là kết quả của việc nhiễm lao trước đó.

Không có dấu hiệu của lao tiến triển.

Hình ảnh

Xẹp thuỳ trên phổi trái kèm kéo lệch trung thất ở một người từng bị lao cách đây nhiều năm.

Lưu ý có đóng vôi màng phổi (mũi tên đen).

Trong nhiều năm qua, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến nghị sử dụng X-quang ngực như một công cụ chẩn đoán (diagnostic tool) được áp dụng ở giai đoạn cuối của các thuật toán chẩn đoán (diagnostic algorithms), như một phần bổ sung cho chẩn đoán lâm sàng đối với lao xét nghiệm vi khuẩn âm tính.

Sử dụng x quang ngực được xem là có vấn đề bởi vì x quang ngực có độ đặc hiệu thấp với sự biến thiên lớn giữa các người quan sát (interobserver), cùng với việc khó tiếp cận (poor access) thiết bị chụp X-quang chất lượng cao và khả năng giải thích của chuyên gia.

Tuy nhiên, gần đây X-quang ngực đã được xem là một công cụ hữu ích có thể được đưa vào sớm trong các quy trình sàng lọc và phân loại bệnh (screening and triaging algorithms).

Một lý do quan trọng để xem xét lại vai trò của X-quang ngực là nhiều khảo sát dịch tễ về tỷ lệ lưu hành lao ở quy mô quốc gia đã cho thấy X-quang ngực là phương pháp sàng lọc nhạy nhất đối với lao phổi, và một tỷ lệ đáng kể người mắc lao không có triệu chứng ở giai đoạn sớm của bệnh.

Việc ngày càng phổ biến của chụp X-quang kỹ thuật số, với chi phí thấp hơn, hệ thống di động phục vụ thực địa, chất lượng hình ảnh tốt hơn và khả năng ứng dụng trong y tế từ xa cũng như công nghệ trí tuệ nhân tạo, đã góp phần khiến X-quang ngực ngày càng được chấp nhận rộng rãi như một phần của các chiến lược có hệ thống trong chăm sóc và phòng ngừa bệnh lao.