TẮC RUỘT NON QUAI KÍN

Tắc ruột quai kín (Closed loop obstruction)

Tắc ruột quai kín là một loại tắc ruột đặc biệt mà khi đó 2 điểm dọc theo đường đi (along the course) của ruột bị tắc ở cùng một điểm (single location), do đó tạo thành quai kín. Thường là do dính (adhesions), xoắn mạc treo (a twist of the mesentery) hoặc thoát vị nội (internal herniation).

Ở đại tràng thì gọi là xoắn ruột.

Ở ruột non thì gọi đơn giản là tắc ruột non quai kín.

Đặc biệt ở ruột non, nguy cơ nghẹt và nhồi máu ruột khá cao với tỷ lệ tử vong lên đến 10 - 35%.

Một trường hợp tắc ruột non

Đầu tiên hãy bắt đầu với một trường hợp khá khó và tiếp tục với một vài kiến thức cơ bản về tắc ruột quai kín.

Ở đây chúng ta có một bệnh nhân tắc ruột non (small bowel obstruction).

Cho nên câu hỏi quan trọng nhất bạn cần trả lời là: Có tắc ruột quai kín không?

Bởi vì nếu có, bệnh nhân này có nguy cơ nhồi máu ruột và phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất.

Xem qua các hình. Bạn có thể tìm được quai kín không và nguyên nhân là gì?

Khi ta có một bệnh nhân trong phòng cấp cứu (ER - Emergency Room) với biểu hiện nghi ngờ tắc ruột non (SBO), điều quan trọng nhất chúng ta có thể làm, bên cạnh việc đưa ra chẩn đoán, đó là xác định được có hay không có nghẹt ruột (strangulation).

Nghẹt ruột được định nghĩa là tình trạng tắc ruột đi kèm với gián đoạn mạch máu nuôi (vascular compromise).

Tỷ lệ mắc bệnh (morbidity rate) và tử vong (mortality rate) trong nhóm SBO chủ yếu do nhồi máu ruột và hoại tử sau đó (subsequent necrosis). 

Tình trạng này hầu hết được gây ra bởi tắc ruột quai kín.

Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện hình ảnh được lựa chọn trong việc đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ SBO.

Hiển thị trên hình chụp cắt lớp vi tính của một trường hợp tắc ruột non quai kín tùy thuộc vào 2 điều:

• Chiều dài (Length) của đoạn ruột (bowel segment) tạo thành quai kín.

• Hướng (Orientation) của quai ruột tương quan với mặt cắt hình chụp (imaging plane).

Nếu một quai kín ngắn cùng hướng với mặt cắt hình chụp, ta sẽ thấy được quai ruột hình chữ U hoặc chữ C.

Một hình ảnh quan trọng khác của tắc ruột quai kín đó là sự sắp xếp hướng tâm của các quai ruột non giãn (a radial array of dilated small bowel loops) với các mạch máu mạc treo hội tụ (converging) về điểm trung tâm (central point). Trường hợp này gần như luôn luôn là do xoắn ruột non (small bowel volvulus).

Những đặc điểm hình ảnh của thiếu máu cục bộ trong tắc ruột quai kín giống với các bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạc treo do nguyên nhân khác:

• Dày thành ruột

• Phù nề mạc treo

• Dịch ổ bụng 

• Bắt thuốc của ruột trong thiếu máu cục bộ có thể bình thường, tăng hoặc bắt thuốc kém.

Trường hợp bên phải minh họa một bệnh nhân khác có tắc ruột quai kín.

Mặc dù các mạch máu bắt thuốc tốt nhưng có vẻ như có bắt thuốc kém thành ruột.

Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ khác trong trường hợp này là phù nề mạc treo và dày thành ruột.

Phần ruột nhồi máu (infarcted bowel) được tìm thấy trong lúc phẫu thuật (operation).

Nếu quai ruột kín dài hơn và hướng vuông góc (oriented perpendicular) với mặt phẳng cắt, chúng ta sẽ thấy một cụm các quai ruột (a clump of bowel loops) như được biểu hiện trên trường hợp bên phải này.

Đôi khi trường hợp như vậy khá khó để đánh giá đúng chỉ trên các hình chụp axial, nên hình tái tạo (reconstruction) coronal hay sagittal có thể sẽ hữu ích.

Trong trường hợp này, cũng có phù nề mạc treo và dịch ổ bụng khu trú kết hợp với các quai ruột giãn, dày thành cho thấy có nghẹt ruột và nguy cơ nhồi máu.

Ở một vài bệnh nhân có tắc ruột quai kín, không được nghi ngờ có tắc ruột.

Ở trường hợp bên phải, chất tương phản dương đường uống được dùng. Lưu ý chỗ hẹp (constriction) ở ruột non trong hình B. Đoạn sau chỗ hẹp ở hình C, chúng ta thấy một cụm các quai ruột non giãn không chứa chất tương phản đường uống, cho thấy quai ruột kín.

Chỉ có rất ít chất tương phản qua được chỗ tắc và đi vào trong quai ruột kín. Nếu trở lại hình B, chúng ta có thể đã thấy được có 2 chỗ hẹp trong ruột non (mũi tên). Do đó, chúng ta có 2 đoạn ruột non xẹp nằm kế nhau (two adjacent collapsed small bowel segments) chỉ ra điểm chuyển tiếp của tắc ruột quai kín.

Dày thành ruột, dịch ổ bụng và phù nề mạc treo cho thấy có sự thiếu máu cục bộ ruột. Lưu ý rằng bạn sẽ không thể đánh giá đúng mức độ bắt thuốc thành ruột trong các quai ruột được làm đầy với chất tương phản dường uống.

Dấu hiệu phân trong ruột non (Small Bowel Feces Sign - SBFS)

Ở một vài bệnh nhân SBO, đoạn ruột non trước chỗ tắc có thể không giãn.

Ở bên trái, chúng ta thấy các hình chụp của một bệnh nhân không có nghi ngờ tắc ruột. Bệnh nhân này cũng được cho uống chất tương phản dương. 

Tìm những đặc điểm hình ảnh chính và sau đó tiếp tục đọc.

Đầu tiên, bạn sẽ thấy rằng ruột non không giãn. Khi đi xuống vùng chậu, thấy một quai ruột giãn chứa các chất bên trong lòng ruột không đồng nhất (inhomogeneous content) và sau cùng đi sâu xuống vùng chậu, có một quai ruột giãn hình chữ C chỉ ra có tắc ruột quai kín.

Một đặc điểm hình ảnh quan trong khác ở bệnh nhân này là dấu hiệu phân trong ruột non (mũi tên).

SBFS là dấu hiệu rất hữu ích vì nó được thấy ở vùng chuyển tiếp từ đoạn ruột bình thường sang đoạn ruột tắc và do đó giúp cho việc nhận diện điểm chuyển tiếp và nguyên nhân của tắc ruột

SBFS được định nghĩa là các chất khí và đặc bên trong lòng quai ruột non giãn giống với hình ảnh của phân.

Trường hợp nghẹt ruột non (Small Bowel Strangulation)

Các hình chụp CT này là của một bệnh nhân có đau nhẹ vùng hông trái. Các kết quả xét nghiệm bình thường. Dựa trên hình ảnh CT này, nghĩ rằng bệnh nhân này có viêm túi thừa (mũi tên đỏ).

Giãn nhẹ ruột non kế cận đại tràng xuống được nghĩ là quai ruột canh gác phản ứng (reactive sentinel loop).

Xem qua các hình axial. Lưu ý ruột non giãn khu trú kèm mạc treo có kiểu hướng tâm (radiating pattern).

Ba ngày sau, CT được thực hiện lại với thuốc cản quang đường tĩnh mạch để có cái nhìn rõ ràng hơn (a better impression) về ruột non.

Thấy có giãn ruột non tiến triển.

Đầu tiên hãy xem xét các hình ảnh, sau đó tiếp tục với các loạt ảnh tiếp theo. 

Đôi khi hình tái tạo đa mặt cắt (multiplanar reconstructions) có thể hữu ích trong việc hình thành chẩn đoán tắc ruột quai kín.

Xem qua các hình sagittal.

Lưu ý cách quai ruột đến đi vào đoạn ruột và mạc treo bị nghẹt.

Lưu ý những thay đổi phản ứng (reactive changes) trong mạc treo đại tràng (mesocolon) giống với viêm túi thừa (diverculitis)

Hình coronal tái tạo cho thấy chỗ ruột nghẹt với quai ruột đến giãn (dilated afferent loop), quai ruột nghẹt (strangulated loop) và quai ruột đi xẹp (collapsed efferent loop). 

Mũi tên vàng dánh dấu các tĩnh mạch giãn (dilated veins).

Trong quá trình phẫu thuật, đoạn ruột non nghẹt thiếu máu được tìm thấy, đoạn ruột này thoát vị (herniated) qua một lỗ trong mạc treo đại tràng.

Ở đây chúng ta thấy phần ruột non đã được cắt bỏ.

Lưu ý những vùng hoại tử (necrosis) và các tĩnh mạch giãn đã được quan sát thấy trên các hình chụp cắt lớp vi tính.

Hình coronal tái tạo của một bệnh nhân khác bị tắc ruột quai kín.

Các đầu mũi tên đỏ chỉ vào các quai ruột đến bị tắc.

Mũi tên đỏ chỉ vào quai ruột đi bị xẹp.

Lưu ý quai ruột kín ở phía trên chỗ tắc.

Trong phẫu thuật, ruột không thấy thiếu máu cục bộ.

Xem qua các hình chụp axial của trường hợp này.

Thoát vị cạnh tá tràng (Paraduodenal herniation)

Có nhiều loại thoát vị nội (internal herniation).

Các hình minh họa cho thấy một tình tràng thoát vị cạnh trái tá tràng).

Đây là một dạng ít gặp của thoát vị nội.

Các hình chụp cắt lớp vi tính cho thấy một trường hợp thoát vị cạnh trái tá tràng.

Lưu ý các tĩnh mạch bị ứ máu (mũi tên xanh).

Tá tràng giãn (mũi tên đỏ) và có sự ứ đọng dịch (retention of fluid) trong dạ dày.

Trong phẫu thuật, phần ruột non thoát vị không bị thiếu máu.

Hình x quang bụng không sửa soạn (plain abdominal film) bên phải là của một bệnh nhân nam 57 tuổi với bệnh sử 2 ngày đau và trướng bụng tăng dần

Trước tiên nhìn vào hình và tiếp tục phân tích.

Bên cạnh giãn ruột lan tỏa, đặc điểm hình ảnh chủ yếu trên phim này là cấu trúc lớn chứa khí (large air containing structure) ở vùng chậu (pelvis).

Một chẩn đoán quan trong được cân nhắc đến đó là xoắn đại trnagf và nhiều bác sĩ sẽ chẩn đoán trường hợp này là xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) vì nó nằm ở vùng chậu.

Tuy nhiên, trường hợp này thực ra là xoắn manh tràng (cecal volvulus) sẽ được giải thích dưới đây.

Xoắn manh tràng (Cecal volvulus)

Một tình trạng xoắn luôn lan rộng ra từ chỗ ruột bị xoắn. Vì vậy xoắn đại tràng sigma chỉ có thể di chuyển lên trên và thường lên phần bụng trên bên phải.

Tuy nhiên, xoắn manh tràng có thể đi đến hầu như mọi nơi và thậm chí có thể vào trong vùng chậu (xem hình).

Bên phải là các hình CT thêm của cùng một bệnh nhân trên.

Đầu tiên nhìn vào các hình chụp, tìm những đặc điểm hình ảnh chúng và sau đó tiếp tục phân tích.

Trước hết chúng ta thấy đại tràng xuống xẹp và đại tràng lên không giãn, cho nên trường hợp này không thể là xoắn đại tràng sigma. Thứ hai, chúng ta thấy một cấu trúc dạng mỏ chim (beak-like structure) ở vùng bụng dưới bên phải nơi có đoạn ruột bị xoắn. Trong phần bụng dưới bên trái, chúng ta thấy manh tràng giãn.

Hình tái tạo coronal có thể rất hữu ích trong việc minh họa những gì đang diễn ra.

Bên phải chúng ta có thể thấy đại tràng lên và xuống không giãn (các mũi tên thẳng) và điểm chuyển tiếp (transition point) của xoắn ruột (mũi tên cong).

Tình trạng xoắn manh tràng là do manh tràng xoắn xung quanh đại tràng lên, từ đó dẫn đến tắc ruột non. Mạc treo ruột dài và hẹp dễ dẫn đến tình trạng xoắn.

Ruột xoay bất toàn (incomplete midgut rotation) là một yếu tố thúc đẩy.

Nhồi máu (infarction) thường do tĩnh mạch sung huyết (venous congestion), trong khi sự cấp máu động mạch (arterial supply) hiếm khi bị ảnh hưởng.

Xoắn manh tràng chiếm khoảng 25% các trường hợp xoắn đại tràng.

Bên phải là một trường hợp xoắn manh tràng điển hình.

Chúng ta có thể thấy vùng chuyển tiếp có hình mỏ chim nằm ở phần bụng dưới phải, cho thấy đây là xoắn manh tràng.

Manh tràng giãn nằm ở phần bụng trên bên trái. Cũng nên lưu ý đại tràng xuống bị xẹp nằm phía sau manh tràng giãn (mũi tên cong).

Các hình chụp x quang cho thấy một trường hợp xoắn manh tràng điển hình.

Lưu ý các chỗ ruột giãn hướng về chỗ xoắn, đó là vùng bạn dự đoán manh tràng ở đó.

Tiếp tục với các hình chụp cắt lớp vi tính.

Xem qua các hình chụp.

Các chỗ xoắn và tắc ruột đã được đánh dấu.

Xoắn đại tràng sigma (Sigmoid volvulus)

Bên phải là một bênh nhân xoắn đại tràng sigma.  Chúng ta có thể thấy đại tràng sigma phình to ra (distended sigmoid colon) từ vùng chậu đi lên vào trong phần bụng trên bên phải.

Nhìn vào hình chụp và bạn hãy tự giải thích lý do tại sao đây không phải là xoắn manh tràng.

Sau đó tiếp tục phân tích.

Đặc điểm hình ảnh then chốt (key finding) là giãn đại tràng đoạn gần (proximal colon). Quai ruột giãn được thấy ở bên trái là đại trang ngang giãn (dilated transverse colon).

Ở hình cắt lớp vi tính này, chúng ta có thể đánh giá tốt vùng xoắn đại tràng sigma phình to lên trên cơ hoành.

Đại tràng sigma là chỗ xoắn đại tràng thường gặp nhất. Nó chiếm khoảng 75% tắc đại tràng.

Trên hình x quang bụng AP nằm ngửa và đứng thấy dấu hiệu hạt cà phê (coffee bean sign) trong xoắn đại tràng sigma.

Lưu ý rằng các quai ruột giãn chỉ về phía vùng đại tràng sigma.

Tiếp tục với các hình CT.

Xem qua các hình chụp.

Lưu ý điểm chuyển tiếp (các mũi tên đỏ).

Đây là một bệnh nhân xoắn đại tràng sigma khác.

Trên các hình x quang bụng, khó nhận ra vấn đề đang diễn ra do có rất nhiều quai ruột giãn.

Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích trong trường hợp này và minh họa chỗ xoắn ở điểm chuyển tiếp (mũi tên).

Hình cuối cùng cho thấy trực tràng (rectum) xẹp ở phía sau các quai ruột non giãn.

Trong vùng chậu, nhìn thấy có các quai ruột non giãn và đại tràng sigma đoạn xa bị xẹp (collapsed distal sigma) (mũi tên).

Hình coronal tái tạo cho thấy chỗ ruột nghẹt với quai ruột đến giãn (dilated afferent loop), quai ruột nghẹt (strangulated loop) và quai ruột đi xẹp (collapsed efferent loop). 

Mũi tên vàng dánh dấu các tĩnh mạch giãn (dilated veins).