CÁCH TIẾP CẬN THỰC TIỄN MRI CÁC KHỐI U VÙNG CHẬU Ở NỮ

Đặt vấn đề

Các khối u vùng chậu ở những bệnh nhân nữ có chẩn đoán phân biệt rộng, bao gồm các khối u lành tính, ác tính và những bệnh không phải u. Nhiều khối u vùng chậu là một thách thức chẩn đoán vì vị trí gần nhau của đa dạng các cấu trúc vùng chậu và sự trùng lắp những đặc điểm hình ảnh đặc hiệu giữa các chẩn đoán phân biệt. Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho việc đánh giá những khối u vùng chậu, đặc biệt là ở phụ nữ, buồng trứng là một nguồn tiềm năng. Tuy nhiên, siêu âm cũng có thể bị giới hạn bởi cửa sổ âm nghèo nàn và độ sâu xuyên thấu kém, ngăn cản việc xác định đặc điểm của một số khối u. CT bị giới hạn trong vùng chậu do sự thiếu tương phản mô mềm, điều này trở thành vấn đề chẳng hạn khi cố gắng phân biệt ruột bị đè ép với những cấu trúc phần phụ. Mặt khác, MRI cung cấp độ phân giải tương phản rất tốt, dẫn đến việc xác định tính chất mô chính xác và sự phân định giải phẫu được cải thiện. Vì thế, MRI được xem là đặc hiệu và chính xác hơn siêu âm cho việc xác định tính chất các khối u phần phụ. Bằng việc sử dụng cách tiếp cận có hệ thống đối với các khối u vùng chậu phức tạp, kết hợp với tiền sử phẫu thuật và lâm sàng của bệnh nhân, cùng với việc sử dụng MRI để nhận biết nguồn gốc giải phẫu, hình dạng, thành phần và dấu hiệu bắt thuốc của khối u, có thể đưa ra một chẩn đoán phân biệt có ý nghĩa và thu hẹp, và thường là một chẩn đoán xác định. 

Protocol hình ảnh

MRI vùng chậu thường được thực hiện với một cuộn cảm đa pha với bệnh nhân nằm ngửa. Một protocol khối u vùng chậu điển hình bắt đầu với một hình coronal localizer sử dụng chuỗi xung nhanh như single-shot turbo hay fast spin-echo. Hình này cung cấp tổng quan giải phẫu của vùng bụng dưới và vùng chậu, nếu chọn FOV đủ rộng sẽ cho phép dựng hình hệ thống ống thận để đánh giá thận ứ nước. Hình ảnh axial của xung gradient dual-echo T1W (in- and opposed- phase) được tạo nên với TE dài hơn đối với xung in-phase. Xung in-phase và opposed-phase cho phép phát hiện mỡ trong voxel trong các khối u, cho hình ảnh mất tín hiệu trên xung opposed-phase. Sự có mặt của mỡ đại thể trong khối u vùng chậu có thể được biểu hiện trên xung opposed-phase bằng xảo ảnh India-ink (hoặc black boundary: ranh giới đen) tại nơi tiếp xúc giữa mỡ và nước. Xung gradient dual-echo có thể cũng hữu ích cho việc xác định các loại xảo ảnh, được nổi bật trên xung in-phase, liên quan đến các clip phẫu thuật, stents hoặc hemosiderin. Xung Dixon 2 điểm fat-only và water-only có thể tính được từ tập dữ liệu xung gradient dual-echo T1W. Những xung này đã cải thiện tỷ số tín hiệu cực đại trên nhiễu (SNR) so với xung dual gradient-echo in- và opposed-phase và có thể hữu ích trong việc xác định lượng mỡ nhỏ. 

Xung T2W 2D độ phân giải cao đa lát cắt không xóa mỡ cung cấp chi tiết giải phẫu, giới hạn giải phẫu vùng tử cung, dựng hình mô đệm và nang buồng trứng tối ưu. Thay vào đó, xung T2W 3D đơn lẻ có thể được thực hiện với tiến trình sau đó trong bất kỳ mặt cắt mong muốn nào. Xung axial T2W xóa mỡ hữu ích để xác định dịch và phù nề và có thể so sánh với xung T2W không xóa mỡ để đánh giá mỡ đại thể. Xung Diffusion-weighted với bản đồ ADC có công dụng hạn chế trong xác định đặc điểm các khối u vùng chậu ở thời điểm hiện tại, nhưng có thể hữu dụng cho việc phát hiện khối u và theo dõi đáp ứng điều trị. 

Hình ảnh bắt thuốc tương phản đa pha được tạo ra trong mặt cắt mong muốn bằng cách sử dụng chuỗi xung T1W gradient-echo xóa mỡ 3D. Hình ảnh không bắt thuốc giúp nhận diện được xuất huyết hoặc thành phần chứa protein tín hiệu cao trong tổn thương và cho phép tạo ra hình ảnh subtraction như một sự hỗ trợ để phát hiện sự bắt thuốc mô. Hình ảnh subtraction dữ liệu mong muốn yêu cầu phải có sự hướng dẫn nín thở kỹ nhằm đảm bảo những hình ảnh bắt thuốc và không bắt thuốc tương phản được ghi lại như nhau. Thêm vào đó, những hình ảnh không bắt thuốc có thể được so sánh với hình ảnh trên xung T1W gradient dual-echo để đánh giá mỡ đại thể. 

Cách tiếp cận thực tiễn MRI các khối u vùng chậu ở phụ nữ bao gồm các bước:

1. Xác định khoang hoặc cơ quan gốc.

2. Lưu ý hình dạng.

3. Phân tích thành phần.

4. Đặt khối u vào trong bối cảnh lâm sàng

5. Tổng hợp dữ kiện

Bước 1: Xác định khoang hoặc cơ quan nguồn gốc

Những khoang ngoài phúc mạc bao gồm khoang mạc treo trực tràng, trước xương cùng và sau trực tràng, thành bên chậu, và tầng sinh môn. Khoang mạc treo trực tràng được phân định bởi cân mạc treo trực tràng, một cấu trúc giảm tín hiệu trên T2 bao bọc mạc treo trực tràng và được quan sát rõ nhất trên hình ảnh T2W axial. Các khoang sau trực tràng và trước xương cùng được phân định bởi trực tràng sau và xương cùng. Tầng sinh môn nằm phía sau hoành chậu, giữa khớp mu và xương cụt.

Các khối u có thể bắt nguồn từ bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, vòi trứng, và trực tràng. Những khối của dây chằng tử cung cùng và dây chằng tròn không thường gặp nhưng cũng có thể xảy ra.

Ở các bệnh nhân nữ, nguyên nhân từ buồng trứng luôn nên được nghi ngờ khi thấy một khối u vùng chậu. Những gợi ý bắt nguồn từ buồng trứng bao gồm việc không thấy buồng trứng cùng bên bình thường và sự xuất hiện các nang noãn bao quanh khối đó (Hình 1).

Nhận biết được nguồn cung cấp và dẫn lưu máu của khối u vùng chậu cũng khá hữu ích. Sự có mặt của cuống mạch máu buồng trứng, hoặc sự liên tục của các tĩnh mạch sinh dục với khối u, gợi ý buồng trứng là nguồn gốc (Hình 1). Dây chằng treo buồng trứng là một dải mô mềm dạng phẳng hay hình quạt, dính buồng trứng vào thành bên chậu, chứa động mạch và tĩnh mạch buồng trứng. Thêm vào đó, buồng trứng nằm ở trước hoặc trước trong niệu quản, vì vậy một khối u buồng trứng có thể đẩy lệch niệu quản ra phía sau hoặc sau bên. Thay vào đó, dấu hiệu mạch máu bắt cầu, hay nhận diện các mạch máu bắt cầu giữa tử cung và khối u, đưa đến kết luận nguồn gốc khối u từ tử cung và nhân xơ tử cung là chẩn đoán có khả năng nhất (Hình 2). 

Khi cố gắng đặt một khối u vào một trong các khoang hoặc khoang ẩn của vùng chậu, quan trọng cần thăm khám xem khối đó đẩy lệch các cấu trúc giải phẫu bình thường như thế nào (Hình 3). Sự lệch chỗ của niệu quản cùng bên và các mạch máu chậu về phía trong giúp suy ra khối u đó bắt nguồn từ khoang ngoài phúc mạc của thành bên chậu. Các khối u sau trực tràng và trước xương cùng đẩy lệch trực tràng ra phía trước hoặc phía trước bên. Các khối u trong phúc mạc, trong khoang tử cung trực tràng, sẽ đẩy lệch tử cung ra phía trước và trực tràng ra phía sau. Các khối bên trong khoang mạc treo trực tràng thường bắt nguồn từ trực tràng. Sự lệch chỗ lên phía trên của cơ nâng hậu môn sẽ đặt khối u nằm trong tầng sinh môn. 

Hình 3 - Đặt một khối vào trong khoang hoặc vị trí đặc hiệu sẽ rút ngắn chẩn đoán phân biệt, được thể hiện ở 4 bệnh nhân. 

Bước 2: Lưu ý hình dạng 

Hình dạng của một khối có thể có ích trong việc hình thành chẩn đoán (Hình 4). Ví dụ, một nang vùi phúc mạc có khuynh hướng bao quanh buồng trứng và uốn khuôn với không gian có sẵn và các cấu trúc bao quanh. U mạch nhầy xâm lấn (Aggressive angiomyxomas) là những khối u mềm thường len lỏi giữa các cấu trúc giải phẫu khác. U lympho lan tỏa có xu hướng xâm lấn, bao xung quanh mạch máu mà không đẩy lệch chúng. U bao dây thần kinh thường có hình ovan thon dài, nằm dọc theo một dây thần kinh liền kề. Mô nội mạc tử cung lạc chỗ thường có giới hạn không đều với bờ gập góc do xơ hóa và dính. Một lỗi có thể mắc liên quan đến các khối dạng ống, như ứ dịch vòi trứng có thể xuất hiện dưới dạng một khối tròn khi dựng hình chỉ trên một mặt cắt. 

Hình 4 - Hình dạng của khối có thể giúp ích trong việc hình thành chẩn đoán, được minh họa ở 3 bệnh nhân.

Bước 3: Phân tích thành phần

Khi nguồn gốc giải phẫu và hình dạng của khối u đã được xác định, việc quan trọng là đánh giá thành phần của khối đó. MRI cực kỳ tốt trong việc xác định tính chất mô, bao gồm dịch, xuất huyết, mỡ, mô nhầy, mô xơ, cơ trơn và mô bạch huyết.

Dịch đơn giản có thời gian thư giãn T1 và T2 dài, sẽ giảm tín hiệu trên hình T1W và tăng tín hiệu trên hình T2W (Hình 5). Sau tiêm thuốc tương phản, không bắt thuốc dịch đơn giản, phân biệt rõ với mô nhầy, mô nhầy có thể sáng tương đương trên T2W nhưng bắt thuốc. Các khối dạng nang phổ biến của vùng chậu có thể chứa dịch dạng đơn giản bao gồm các nang chức năng buồng trứng, u nang tuyến dịch trong, và nang vùi phúc mạc (Bảng 2).

Hình 5 - Bệnh nhân nữ 43 tuổi với nang tailgut. 

Các khoang sau trực tràng và trước xương cùng là những chỗ khác mà các khối dạng nang vùng chậu xảy ra. Chẩn đoán phân biệt của khối sau trực tràng dạng nang bao gồm nang bì và nang thượng bì, nang ruột đôi trực tràng, và thoát vị màng não tủy trước, tất cả các loại trên thường đơn thùy. Những khối sau trực tràng dạng nang đa thùy bao gồm các nang tailgut và u mạch bạch huyết (lymphangioma) dạng nang. Nang tailgut, còn được biết với tên khác là u mô thừa dạng nang sau trực tràng (retrorectal cystic hamartomas), là các nang phát triển, thường gặp hơn ở phụ nữ trung niên (Hình 3D và 5). Tùy thuộc vào thành phần protein của dịch trong nang, một vài khoang dịch có thể tăng tín hiệu trên các hình T1W. Các nang tailgut thường có vách mỏng bắt thuốc và có thể bị nhiễm trùng hoặc chuyển hóa ác tính, thay đổi biểu hiện trên hình ảnh. Sự có mặt của mỡ hoặc mức dịch-mỡ bên trong khối dạng nang trước xương cùng nên nghĩ đến nang bì hoặc u quái vùng cùng cụt. 

Biểu hiện của những sản phẩm máu thay đổi trên MRI, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng phân hủy của sản phẩm máu. Trong vùng bụng và vùng chậu, methemoglobin và hemosiderin là sản phẩm phân hủy máu dễ nhận dạng trên hình ảnh MRI (Bảng 2). Methemoglobin tăng tín hiệu tương đối trên các xung T1W và nhìn thấy phổ biến trong các khối máu tụ, thai ngoài tử cung, nang lạc nội mạc, bệnh cơ tuyến dạng nang, ứ máu tai vòi và xoắn buồng trứng (Hình 6). Đáng chú ý, 43% các nang xuất huyết chức năng vẫn giảm tín hiệu trên các chuỗi xung T1W do nồng độ methemoglobin thấp và sự có mặt của dịch tồn tại trước đó. Điều này trái ngược với các nang lạc nội mạc tử cung, 93% các nang này tăng tín hiệu trên hình T1W FS và điển hình tín hiệu cao hơn các nang xuất huyết, một phát hiện liên quan đến việc xuất huyết lặp lại mạn tính và nồng độ protein cao hơn. Bởi vì xuất huyết tái phát và hàm lượng sắt cao trong các nang lạc nội mạc, làm rút ngắn thời gian thư giãn T2, các nang lạc nội mạc điển hình sẽ giảm tín hiệu trên T2. Các mô nội mạc lạc chỗ xuất huyết thường chứa các ổ tăng tín hiệu trên hình T1W FS được bao xung quanh bởi mô liên kết giảm tín hiệu. Những mô lạc chỗ này thường giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W. Hemosiderin giảm tín hiệu trên hình T1W và T2W, có thể được nhìn thấy như một viền ngoại vi trong các khối máu tụ trưởng thành hoặc các nang lạc nội mạc. Dựng hình gradient-echo TE dài làm nổi bật hemosiderin. 

Hình 6. Hai bệnh nhân với các khối u vùng chậu chứa máu

Hình 6A + 6B. Bệnh nhân nữ 36 tuổi với nang lạc nội mạc. 

Hình MRI axial T1W FS (A) cho thấy một khối ở buồng trứng trái tăng mạnh tín hiệu T1 (mũi tên, A). Hình MRI axial T2W (B) cho thấy tín hiệu giảm trong tổn thương (mũi tên, B). Đặc điểm hình ảnh T2 của nang lạc nội mạc liên quan đến tình trạng xuất huyết tái phát với hàm lượng sắt cao gây ra tính nhạy cảm của mô. Thêm vào đó, có một nang buồng trứng (dấu hoa thị, B) và nang vùi phúc mạc ở đường giữa (đầu mũi tên, B).

 Hình 6C + 6D. Bệnh nhân nữ 32 tuổi với nang xuất huyết.

Bệnh nhân nữ 32 tuổi với nang xuất huyết. Hình MRI axial T1W FS (C) cho thấy khối ở buồng trứng phải tăng tín hiệu trung bình trên T1 (mũi tên, C). Lưu ý rằng khối này tăng tín hiệu thấp hơn nang lạc nội mạc ở hình A. Hình MRI coronal T2W (D) cho thấy tín hiệu cao của khối buồng trứng phải này (mũi tên, D) 

Mỡ thường tăng tín hiệu trên các hình T1W không xoá mỡ và đồng tín hiểu với mô mỡ dưới da trên các hình T2W. Trên các xung xoá mỡ chọn lọc tần số, tín hiệu mỡ đại thể sẽ bị xoá (Hình 7). Trên các xung opposed-phase gradient-echo, sự mất tín hiệu do lượng tương đương nhau các hạt proton mỡ và nước trong các voxel sẽ bị hiển thị dưới dạng ảnh giả India-ink ở các giao diện mỡ và nước (Hình 7). Sau khi tiêm thuốc tương phản, mỡ không bắt thuốc. Các u vùng chậu chứa mỡ bao gồm u quái trưởng thành dạng nang, u mỡ và sarcoma mỡ, u cơ mỡ. Việc phát hiện mỡ bên trong tổn thương trong một khối u buồng trứng gợi ý sự có mặt của một u quái trưởng thành dạng nang, thường được đề cập đến như một nang bì. Các u quái là loại u buồng trứng phổ biến nhất, và xảy ra nhiều nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. U quái phát triển từ ba lớp tế bào mầm nguyên thuỷ, chứa mỡ, vôi hoá, và tóc. Các khối u tử cung chứa mỡ bao gồm u mỡ và u cơ mỡ. Sarcoma mỡ biệt hoá rõ là loại u sau phúc mạc phổ biến nhất và chứa lượng mỡ và mô mềm thay đổi. Sarcoma mỡ đa hình và dạng nhầy thường không có mỡ đại thể. 

Hình 7 - Hai bệnh nhân với khối u vùng chậu chứa mỡ

Mô dạng nhầy tín hiệu thấp đến đồng tín hiệu trên các xung T1W, tăng tín hiệu trên các xung T2W, và bắt thuốc thay đổi. Mô nhầy có hàm lượng nước rất cao do đó tín hiệu cao trên T2. Sự bắt thuốc giúp phân biệt mô dạng nhầy và dịch. Những u chứa nhầy bao gồm u nhầy, u mạch nhầy xâm lấn, u thần kinh, sarcoma mỡ dạng nhầy, và u cơ trơn tử cung thoái hoá nhầy (Bảng 2). U mạch nhầy xâm lấn là loại u lành tính hiếm gặp, nó bắt nguồn từ vùng đáy chậu, điển hình gặp ở phụ nữ trẻ. Chúng là các khối u mềm không có vỏ bao xâm lấn vào các mô mềm xung quanh và có thể tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ. Về mặt bệnh học, u mạch nhầy xâm lấn là các u dạng thạch có chất nền nhầy lỏng lẻo với hàm lượng nước cao. U mạch nhầy xâm lấn bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch và thường có hình ảnh cuộn xoáy. U thần kinh như schwannoma và neurofibroma xuất hiện trong khoang ngoài phúc mạc của vùng chậu và thường có hình tròn hoặc ovan, kích thước < 5cm, và có thể thoái hóa, như tạo nang, xuất huyết và vôi hóa. Các thành phần dạng nhầy có thể thấy trong schwannoma và, ít gặp hơn là trong neurofibroma. Hình bia được mô tả trên hình T2W đối với tổn thương thần kinh được tạo ra từ vùng tín hiệu cao ngoại biên giàu mô đệm dạng nhầy và vùng tín hiệu thấp ở trung tâm của mật độ tế bào cao giàu collagen, một dấu hiệu thường gặp nhất trong neurofibroma (u sợi thần kinh ngoại biên). 

Hình 8 - Bệnh nhân nữ 43 tuổi với khối u mạch nhầy xâm lấn.

Mô xơ điển hình tín hiệu thấp đến đồng tín hiệu trên các hình T1W, so với cơ tử cung bình thường, và giảm tín hiệu trên các hình T2W, thấy bắt thuốc muộn hoặc bắt thuốc chậm tăng dần. Các u chứa mô xơ thường bao gồm các u buồng trứng như u sợi và u vỏ sợi, u Brenner, và u sợi tuyến nang (Bảng 2). U sợi và u vỏ sợi là những u mô đệm buồng trứng giới hạn rõ có xu hướng bắt thuốc kém, đặc biệt khi so sánh với cơ tử cung bình thường và u xơ không thoái hóa. Chúng được cấu tạo phần lớn từ các tế bào hình thoi trong mô đêm chứa collagen, làm cho chúng có hình ảnh tín hiệu thấp điển hình. Các u sợi tuyến nang có cả thành phần sợi cho tín hiệu thấp trên các hình T2W và thành phần nang biểu mô, nhưng chính việc nhận diện thành phần sợi tín hiệu thấp trên T2W cho phép đưa ra chẩn đoán. Các u Brenner là những u mô đệm biểu mô thường được phát hiện tình cờ và có thể liên quan đến những loại u biểu mô khác. Các u này có xu hướng bắt thuốc trung bình, nhưng mạnh hơn u sợi và u vỏ sợi. 

Các u chứa cơ trơn sẽ đồng tín hiệu trên T1 và đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2 so với cơ tử cung, và thấy bắt thuốc thay đổi nhưng thường là bắt thuốc trung bình. Một khối u vùng chậu chứa cơ trơn điển hình là u xơ tử cung không thoái hóa (Bảng 2). Các u xơ tử cung bao gồm các tế bào cơ trơn hình thoi và một lượng collagen và mô đệm ngoại bào thay đổi. Trên các hình T2W, các u xơ tử cung có giới hạn rõ và thường cho tín hiệu thấp hơn lớp cơ tử cung bình thường. Thoái hóa hyalin là biến chứng phổ biển của u xơ tử cung, cũng cho tín hiệu thấp trên T2. Tuy nhiên, các u xơ tử cung giàu tế bào và những vùng thoái hóa nhầy và nang cho tín hiệu cao trên T2. Trên hình T1W, u xơ tử cung cho tín hiệu tương đương tín hiệu cơ tử cung và thường bắt thuốc thay đổi sau khi tiêm chất tương phản.

Mô bạch huyết có hình ảnh đặc trưng trên MRI. Lymphoma có thể biểu hiệu như phì đại hạch bạch huyết hoặc như một khối mô mềm xâm lấn, và thường có tín hiệu trung gian trên các hình T1W và tín hiệu cao nhẹ trên hình T2W FS. Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thấp đặc trưng của lymphoma được cho là liên quan tới mật độ tế bào cao của lymphoma đi kèm với sự hạn chế khuếch tán. Sau tiêm thuốc tương phản, mong đợi sự bắt thuốc nhẹ đồng nhất bởi vì hoại tử và tính không đồng nhất không phải là những đặc điểm thường gặp của khối lymphoma chưa điều trị. Hiếm khi, lymphoma dạng non Hodgkin thứ phát liên quan đến buồng trứng. Sự bắt thuốc đồng nhất của buồng trứng với những đặc điểm hình ảnh trên và sự di lệch về phía ngoại vi của các nang noãn được bảo tồn gợi ý khả năng lymphoma, đặc biệt khi đi kèm với hạch bạch huyết hoặc bệnh ngoài hạch ở nơi khác.

Bước 4: Đặt khối u vào trong bối cảnh lâm sàng 

Bệnh sử lâm sàng vô cùng quan trọng khi đưa ra một chẩn đoán phân biệt có ý nghĩa cho một khối u vùng chậu phức tạp, và một vài câu hỏi quan trọng cần hỏi (Bảng 3). Tuổi bệnh nhân và biểu hiện bệnh khá quan trọng. Nếu bệnh nhân biểu hiện cơn đau cấp, chẩn đoán phân biệt sẽ khác hơn so với nếu bệnh nhân đó biểu hiện cơn đau từng cơn tái phát (Hình 10). Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, như sốt và tăng bạch cầu, có thể giúp đưa ra một chẩn đoán đặc hiệu (Hình 10). Đối với một bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản, việc biết về tình trạng thai nghén có thể rất cần thiết để loại trừ hoặc nghĩ đến thai ngoài tử cung và các nang hoàng tuyến trong bối cảnh của các khối dạng nang buồng trứng hai bên (Hình 10). 

Hình 10 - Tiền sử phẫu thuật và bệnh sử thường cho phép chẩn đoán xác định được thể hiện qua 3 bệnh nhân. 

Tiền sử phẫu thuật cũng quan trọng để cân nhắc đến. Với các khối vùng chậu lớn, cơ quan nguồn gốc có thể khó xác định. Do đó, khá hữu ích để biết ruột thừa, tử cung hay hai buồng trứng có cắt bỏ hay không và nếu có thì vì lý do gì. Hơn nữa, những nang vùi phúc mạc được thấy ở phụ nữ đã trải qua phẫu thuật vùng chậu hoặc đã có quá trình viêm trước đó như bệnh lý viêm vùng chậu (Hình 4A). Các thủ thật khác, nếu không được biết vào thời điểm đọc hình ảnh, có thể dẫn tới các lỗi chẩn đoán. Ví dụ, collagen xung quanh niệu đạo được tiêm để điều trị đi tiểu không tự chủ có thể bị đọc nhầm thành túi thừa niệu đạo, và miếng lưới (mesh plugs) trong phẫu thuật thoát vị bẹn có thể đọc nhầm thành một khối u. Một vài hội chứng di truyền có thể làm bệnh nhân dễ mắc một số loại u, bao gồm bệnh von Hippel-Lindau và bệnh u sợi thần kinh.

Các giá trị xét nghiệm và các marker khối u, nếu có sẵn có thể hỗ trợ trong việc phát triển một chẩn đoán phân biệt (Bảng 4). Một vài loại u buồng trứng thường sản xuất estrogens hoặc androgens. Đối với một người trưởng thành, các khối u sản xuất estrogen làm cho tăng sản nội mạc tử cung (dày nội mạc tử cung) hoặc dẫn đến xuất huyết sau mãn kinh. Đối với một bé gái trước khi có kinh, cường estrogen gây ra dậy thì sớm. Mặt khác, androgens thúc đẩy sự phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát ở nam giới. Cường androgen có thể dẫn đến tình trạng mọc lông thừa và nam hóa với giọng nói trầm và sự tăng khối cơ.

Các u mô đệm sex-cord bao gồm u tế bào hạt, u vỏ sợi và u tế bào Sertoli-Leydig. U tế bào hạt là loại u buồng trứng biểu mô sex-cord phổ biển nhất dẫn đến tình trạng cường estrogen. U tế bào hạt là u dạng đặc và nang, có thể chứa dịch xuất huyết trong thành phần nang. U tế bào hạt tuổi thiếu niên được thấy ở trẻ dậy thì sớm dưới dạng các khối u phần phụ đa nang xuất huyết lớn. U tế bào vỏ là loại u mô đệm sex-cord khác, thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh. Chúng thường là những khối u đặc có thể có sự thay đổi thành dạng nang và có thể dẫn đến cường estrogen hay cường androgen. Trên MRI, đa phần các u vỏ biểu hiện dưới dạng hỗn hợp của u sợi và u vỏ, thường giảm tín hiệu trên hình T1W và T2W do thành phần mô sợi. Những khối u sợi buồng trứng, u vỏ, và u Brenner liên quan đến hội chứng Meigs, một hội chứng hiếm gặp đặc trưng bởi dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi và một khối u buồng trứng lành tính.

Các u tế bào hạt được phân thành u dạng seminoma và u không phải dạng seminoma. U dạng seminoma bao gồm seminoma ở tinh hoàn, u nghịch mầm ở buồng trứng và u tế bào mầm ở tuyến tùng. Các u không phải dạng seminoma bao gồm ung thư biểu mô phôi, u nội xoang bì, và ung thư nguyên bào nuôi. Ung thư biểu mô phôi và u nội xoang bì là những khối u sản xuất α-fetoprotein. Một phần trăm nhỏ u nghịch mầm ở buồng trứng (5%) và ung thư nguyên bào nuôi sản xuất β-HCG, có thể giúp đưa ra một chẩn đoán phân biệt.

CA-125 được sử dụng rộng rãi cho việc phát hiện và theo dõi các carcinoma biểu mô buồng trứng. Tuy nhiên, mặc dù CA-125 nhạy, với độ nhạy lên đến khoảng 85%, nhưng nó không đặc hiệu cho ung thư buồng trứng và gần đây không được đề nghị như một xét nghiệm sàng lọc.

Bước 5: Tổng hợp dữ kiện 

Khi bốn bước trước được thực hiện xong, chỉ cần tìm các điểm giao nhau giữa danh sách các tổn thương thực thể tạo nên mỗi loại bệnh để tạo ra một chẩn đoán phân biệt được giới hạn. Trong nhiều trường hợp, danh sách này có thể được rút gọn để đưa ra một chẩn đoán sau cùng duy nhất. Những đặc điểm khác không được bàn luận cụ thể ở đây, ví dụ như tính đa ổ, cũng có thể được tích hợp vào quá trình phân tích. Thậm chí khi chẩn đoán sau cùng không đưa ra được, việc cung cấp một danh sách được giới hạn của các tổn thương thực thể có khả năng nhất có thể hữu ích cho việc lên kế hoạch điều trị và tư vấn bệnh nhân. 

Kết luận

Nhiều khối u vùng chậu đưa ra một thách thức trong chẩn đoán. Nhờ độ phân giải tương phản, sự phân định giải phẫu, và sự biểu hiện đặc điểm tính chất mô tối ưu, MRI cung cấp cho các nhà hình ảnh học những công cụ cần thiết để vượt qua thách thức này. Mặc dù không phải luôn luôn đưa ra được một chẩn đoán xác định, nhưng một cách tiếp cận có hệ thống đến những đặc điểm hình ảnh và bối cảnh lâm sàng thường cung cấp một chẩn đoán phân biệt ngắn gọn và có ý nghĩa.

(Publicized on November 17, 2024)

Nguồn tham khảo

https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.13.12023#sec-1