SỰ MẤT VỮNG KHỚP VAI - CỘNG HƯỞNG TỪ

Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ đối với bệnh lý sụn viền 

Tiếp cận theo chiều kim đồng hồ đối với các sụn viền là cách dễ nhất để chẩn đoán các rách sụn viền và phân biệt chúng với các biến thể sụn viền bình thường.

Có 2 kiểu rách sụn viền: rách SLAP và tổn thương Bankart.

SLAP là viết tắt của “Superior Labral tear from Anterior to Posterior”, có nghĩa là rách sụn viền trên từ trước ra sau.

Rách SLAP bắt đầu ở vị trí 12 giờ nơi có điểm bám gân cơ nhị đầu, rách sụn viền bong ra khỏi ổ chảo

Rách SLAP điển hình rách rộng từ vị trí 10 giờ đến 2 giờ, nhưng có thể mở rộng về phía sau hoặc phía trước nhiều hơn và thậm chí rách rộng vào gân cơ nhị đầu.

Tổn thương Bankart điển hình nằm ở vị trí 3-6 giờ vì đó là nơi chỏm xương cánh tay trật.

Các biến thể sụn viền

Có nhiều biến thể sụn viền có hình ảnh khá giống với rách sụn viền.

Chúng đều có chung một vị trí điển hình.

Chúng không nằm ở vị trí 3-6 giờ. Điều này làm chúng dễ phân biệt với rách Bankart.

Rách Bankart có thể rách rộng lên vị trí 1-3 giờ nhưng sau đó cũng tìm thấy một tổn thương rách ở vị trí 3-6 giờ.

Tuy nhiên các biến thể sụn viền có thể giống với rách SLAP.

Diễn giải hình ảnh

Các nguyên nhân gây trật khớp vai:

Ra trước

• • Chiếm 95% trật khớp vai

  • Do va đập trực tiếp (direct blow) hoặc ngã chống tay (fall on outstretched arm)

Ra sau

• • Do điện giật (electric shock) hoặc co giật (seizure)

  • Thường không được chú ý (bỏ sót)

Xuống dưới

• • Rất hiếm

  • Còn được gọi là trật khớp vai thẳng đứng (luxatio erecta)

  • Có nhiều biến chứng: mạch máu, thần kinh

Vai là khớp có tính chuyển động cao, do đó mất vững.

Nó là khớp dễ trật nhất trong cơ thể.

Chỏm xương cánh tay hầu như luôn luôn di lệch ra trước và vào trong bên dưới mỏm quạ (coracoid process).

Trật khớp vai ra trước 

Khớp vai gần như luôn luôn trật ra trước và xuống dưới, vì chuyển động lên trên được giới hạn bởi mỏm cùng vai (acromion), mỏm quạ và chóp xoay (xem hình).

Chuyển động theo hướng về phía sau được giới hạn bởi viền sau (posterior rim) của ổ chảo ở tư thế nghiêng trước (anteverted position).

Một nguyên nhân không phổ biến của trật khớp vai ra trước là ở những bệnh nhân có loạn sản (dysplasia) ổ chảo.

Trật chỏm xương cánh tay ra trước xuống dưới làm tổn thương viền trước dưới của ổ chảo ở vị trí 3-6 giờ (được đánh dấu màu đỏ).

Đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, tình trạng này dẫn đến gãy Bankart (Bankart fracture) hay tổn thương Bankart (Bankart lesion) là một tổn thương rách sụn viền trước dưới.

Tình trạng này làm mất vững (instability) và trật khớp vai tái hồi (recurrent dislocation).

Do những lần trật khớp tái hồi, có thể gây ra mất xương nặng (significant bone loss) và mòn viền ổ chảo trên (erosion of the anterior glenoid rim), làm tiếp diễn tình trạng mất vững.

Cuộn qua các hình.

Trật khớp về trước kèm với gãy Bankart

Hình ảnh cho thấy gãy Bankart kín đáo (mũi tên)

Cuộn qua các hình.

Gãy Bankart

Đây là hình chụp sau nắn chỉnh xương (post-reduction view).

Chú ý thấy có gãy rất rộng viền ổ chảo đi kèm di lệch.

Cuộn qua các hình.

Trên mặt phẳng coronal-oblique và tái tạo sagittal, mảnh xương lệch của viền ổ chảo thấy ở vị trí 3-6 giờ.

Trên hình coronal, thấy có một khuyết Hill-Sachs lớn.

Đây là khuyết xương gây ra bởi sự lún (impaction) của viền ổ chảo lên chỏm xương cánh tay.

Hình tái tạo 3D của gãy Bankart lớn ở vị trí 2 - 6 giờ. 

Hill-Sachs 

Trên MRI, khuyết Hill-Sachs được thấy ở ngang hoặc trên mức mỏm quạ.

Hill-Sachs là chỗ lún (depression) của chỏm xương cánh tay ở phía sau ngoài.

Nó nằm trên hoặc ngang mức mỏm quả trong 18mm đầu tiền của đầu gần xương cánh tay.

Tổn thường này được tìm thấy ở 75 - 100% bệnh nhân có mất vững khớp vai ra trước.

Rãnh sinh lý ở xương cánh tay hoặc các nang và mòn xương chỗ điểm bám của gân cơ dưới gai có thể giống với một tổn thương Hill-Sachs, nhưng thường thì đây không phải là một vấn đề trong chẩn đoán (xem hình).

Trật khớp vai ra sau 

Trật khớp vai ra sau ít gặp và dễ bị bỏ sót (easily missed) vì sự di lệch ít hơn (less displacement) so với trật khớp vai ra trước.

Trên hình chụp tư thế trước - sau (AP view), đầu xương nhìn khác lạ do xoay trong.

Trên hình chụp tư thế ngang vai hình chữ Y (transscapular-Y-view), chỏm xương cánh tay di lệch ra sau.

Đôi khi sự di lệch khó đánh giá đúng, đặc biệt khi mặt phẳng tư thế ngang vai hình chữ Y bị xoay nhẹ

Đôi khi mặt phẳng tư thế hõm nách (axillary view) có thể giúp ích, nhưng khi nghi ngờ cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính.

Cuộn qua các hình.

Các hình ảnh của một bệnh nhân khác có trật khớp vai ra sau.

Trên mặt phẳng tư thế ngang vai hình chữ Y, chỏm xương cánh tay bị di lệch ra sau.

Lưu ý khoảng cách giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo trên hình chụp tư thế trước sau rộng bất thường.

Trật khớp vai ra sau không thường gặp và không rõ ràng trên X quang như trật khớp vai ra trước

Khoảng một nửa trật khớp vai ra sau không được chẩn đoán ở lần khám ban đầu (initial presentation) vì nghi ngờ về mặt lâm sàng thấp và hình ảnh không đủ.

Trật khớp vai ra sau chiếm khoảng 2-4% trong tất cả trường hợp trật khớp vai.

Các trật khớp vai ra sau liên quan đến các cơn co giật do động kinh (epileptic seizures), chấn thương năng lượng cao (high energy trauma), điện giật (electrocution) và liệu pháp sốc điện (electroconvulsive therapy).

Trên các hình ảnh, trật khớp vai ra sau được quan sát thấy, đi kèm với gãy xương.

Các hình MRI này là của một bệnh nhân đã từng bị trật khớp vai ra trước và ra sau.

Điều này dẫn đến có gãy lún Hill-Sachs ở mặt sau của chỏm xương cánh tay (mũi tên xanh) và gãy lún ở mặt trước do trật khớp vai ra sau (mũi tên đỏ)

Cuộn qua các hình

Đây là một phát hiện tình cờ trên phim ngực.

Chỏm xương cánh tay trật lên trên.

Đây có thể là hậu quả của rách chóp xoay rất rộng lâu ngày với sự di chuyển dần lên trên (progressive cranialisation) của chỏm xương cánh tay và mòn mỏm cùng vai (erosion of the acromion).

Tổn thương Bankart và các biến thể như Perthes và ALPSA là những chấn thương sụn viền trước dưới.

Những chấn thương này luôn nằm ở vị trí 3-6 giờ vì chúng được gây ra bởi trật khớp vai ra trước xuống dưới.

Ngoại lệ duy nhất của quy luật này là Bankart đảo ngược (reverse Bankart), là hậu quả của trật khớp vai ra sau và chấn thương sụn viền sau dưới.

Rách Bankart có thể rách rộng lên trên nhưng không thường gặp.

• Bankart
  Sự tách rời của sụn viền trước dưới (3-6 giờ) với rách hoàn toàn màng xương bả vai trước (anterior scapular periosteum) có thể có hoặc không đi kèm với mảnh xương (osseus fragment) ổ chảo.

• Bankart đảo ngược
  Sự tách rời của sụn viền sau dưới (6-9 giờ) với rách màng xương bả vai sau có thể có hoặc không đi kèm với mảnh xương ổ chảo.

• Perthes
  Sự tách rời của sụn viền trước dưới (3-6 giờ) với màng xương bị tách ra phía trong (medially stripped) nhưng vẫn còn nguyên vẹn (intact).

• ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion: Tổn thương bong dạng tay áo màng xương sụn viền trước - dây chằng )
  Phức hợp sụn viền - dây chằng di lệch vào trong, không thấy sụn viền trên viền ổ chảo.

• GLAD (GlenoLabral Articular Disruption: Gián đoạn khớp ổ chảo sụn viền)
  Có biểu hiện rách bán phần sụn viện trước dưới kèm tổn thương sụn kế cận (adjacent cartilage damage).

Tổn thương Bankart 

Tổn thương Bankart là tổn thương rách sụn viền không có mảnh xương.

Cộng hưởng từ khớp (MR arthrography) hoặc nội soi khớp (arthroscopy) là phương tiện tối ưu để chẩn đoán những tổn thương Bankart hoặc giống Bankart (Bankart-like lesions).

Có sự tách rời sụn viền trước dưới (3-6 giờ) kèm rách hoàn toàn màng xương bả vai trước.

Mũi tên chỉ vào màng xương bị gián đoạn.

Trên cộng hưởng từ khớp, không thấy sụn viền trên ổ chảo phía trước và mảnh sụn viền bị trật ra sau (mũi tên). 

Bankart xương 

Tổn thương Bankart đi kèm mảnh xương là những phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân có trật khớp vai ra trước và thường thấy trên phim x quang hoặc CT. 

Trên MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp, khó thể hiện hình ảnh (depict) mảnh xương.

Trên CT, dễ dàng xác định mảnh xương của ổ chảo trước (mũi tên).

Cuộn qua các hình.

Có một tổn thương Bankart xương (mũi tên cong đỏ).

Vết rách mở rộng lên trên (mũi tên đen).

Cũng có một khuyết Hill-Sachs (mũi tên đỏ).

Hình sagittal MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp minh họa sự rách rộng lên trên của rách Bankart. 

Đây là một bệnh nhân khác có tổn thương Bankart xương được thấy trên 4 hình liên tục của MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp ở tư thế ABER.

Lưu ý bờ bất thường của ổ chảo phía trước và viền trước bị bật ra (mũi tên).

Bankart đảo ngược 

Các hình CT của một bệnh nhân khác cho thấy một tổn thương Bankart xương đảo ngược (reversed osseus Bankart) ở bệnh nhân có trật khớp vai ra sau. 

Hình Axial MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp của một tổn thương Bankart đảo ngược. 

Một ví dụ khác của Bankart đảo ngược.

Lưu ý sụn viền bị tách rời ở vị trí 6-9 giờ trên hình sagittal MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp.

Tổn thương Perthes 

Tổn thương Perthes là sự bong sụn viền - dây chằng tương tự tổn thương Bankart, nhưng đi kèm với màng xương nguyên vẹn bị tách ra phía trong.

Trên các hình khớp vai với cánh tay ở tư thế trung tính, sụn viền bị rách có thể được giữ ở vị trí giải phẫu bình thường của nó nhờ vào màng xương bả vai nguyên vẹn, do đó chất tương phản bị ngăn cản không vào đến vị trí rách.

Điều này có nghĩa là MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp với cánh tay ở tư thế trung tính có thể không phát hiện được rách sụn viền.

Tuy nhiên, trong tư thế ABER, có một lực căng (tension) tác động lên sụn viền trước dưới do dải trước của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới bị kéo căng và do đó bạn có nhiều cơ hội hơn để phát hiện tổn thương rách.

Mũi tên chỉ vào chỗ màng xương còn nguyên vẹn.

Các hình chụp ở tư thế ABER minh hoạ một sụn viền trước bị tách rời.

Hình bên phải được xoay 90 độ ngược chiều kim đồng hồ.

Đôi khi hình xoay như vậy sẽ giúp dễ hiểu giải phẫu hơn.

Các hình của một MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp

Hình bên trái cho thấy không có sụn viền trước trên, được gọi là phức hợp Buford.

Hình bên phải cho thấy có khuyết sụn (cartilage defect) ở vị trí 4 giờ.

Không rõ sụn viền có bình thường hay không.

Tiếp tục với các hình chụp trong tư thế ABER.

Trong tư thế ABER, rõ ràng có một tổn thương Perthes (mũi tên đen).

Do ở tư thế ABER, dải trước của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới tạo một lực căng tác động lên sụn viền trước dưới và nhờ đó chất tương phản lấp đầy chỗ rách.

Mũi tên đỏ chỉ vào chỗ không có sụn viền - phức hợp Buford

ALPSA 

Tổn thương ALPSA là tình trạng bong dạng tay áo màng xương sụn viền trước.

Sụn viền trước không thấy (absent) trên viền ổ chảo (glenoid rim).

Mũi tên chỉ vào phức hợp sụn viền - dây chằng di lệch vào trong.

Các hình chụp của một bệnh nhân có tổn thương ALPSA.

Lưu ý sụn viền bị lệch vào trong.

Các hình chụp của một bệnh nhân khác có tổn thương ALPSA.

Hình chụp tư thế ABER cho thấy không có sụn viền trước dưới.

Các hình coronal cho thấy sụn viền bị lệch vào trong (mũi tên đỏ).

Đây là một ca khó.

Đầu tiên cuộn qua các hình và cố gắng tìm xem điều gì đang diễn ra.

Sau đó tiếp tục đọc.

Trước hết, lưu ý khuyết Hill-Sachs chỉ ra có trật khớp ra trước cũ (a prior anterior dislocation) (mũi tên xanh).

Giờ thì như bạn biết, bạn phải tìm tổn thương Bankart hoặc một biến thể.

Tiếp theo hãy chú ý tín hiệu cao ở vị trí 12 giờ (các mũi tên đỏ).

Trên các hình coronal, bạn muốn xác định chắc chắn rằng đây có phải là một biến thể như ngách sụn viền hoặc lỗ sụn viền, hay đây là một tổn thương SLAP.

Hãy chú ý cách tín hiệu cao này tiếp tục đi ra phía sau, điều này có nghĩa đây là một tổn thương SLAP.

Mũi tên vàng chỉ vào viền ổ chảo trước.

Sụn viền trước không thấy ở vị trí 1-3 giờ.

Đây là phức hợp Buford, là một biến thể bình thường.

Cấu trúc phía trước ổ chảo không phải là sụn viền bị rách (a thorn labrum) mà là dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (middle glenohumeral ligament).

Chú ý sự kéo dài của vết rách SLAP ra phía sau (mũi tên đỏ).

Cuối cùng, có sụn viền trước dưới di lệch vào trong ở vị trí 3-6 giờ, đó là tổn thương ALPSA (mũi tên đen).

GLAD

Tổn thương GLAD là sự gián đoạn khớp ổ chảo - sụn viền.

Tổn thương biểu hiện rách bán phần sụn viền trước dưới kèm tổn thương sụn khớp liền kề.

Mũi tên chỉ vào chỗ khuyết sụn.

Các hình chụp cho thấy rách bán phần sụn viền trước dưới kèm tổn thương sụn liền kề ở vị trí 4-6 giờ (các mũi tên). 

Cuộn qua các hình.

Có tổn thương Bankart rách rộng vào sụn khớp, đó là tổn thương GLAD (các mũi tên đỏ).

HAGL là sự bong ra khỏi xương cánh tay của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới.

Có sự mất liên tục chỗ bám của IGHL vào xương cánh tay kèm với sự rò rỉ chất tương phản (leakage of contrast).

Một bệnh nhân khác có bong dây chằng ổ chảo cánh tay dưới ra khỏi chỗ chèn vào xương cánh tay (humeral insertion).