GIẢI PHẪU VÙNG VAI VÀ NHỮNG BIẾN THỂ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

Khớp vai có các cấu trúc hỗ trợ dưới đây:

• Phía trên

  • Cung quạ cùng vai (coracoacromial arch) và dây chằng quạ cùng vai (coracoacromial ligament).

  • Đầu dài của gân cơ nhị đầu (long head of the biceps tendon).

  • Gân cơ trên gai (tendon of the supraspinatus muscle).

• Phía trước

  • Sụn viền trước (anterior labrum)

  • Các dây chằng ổ chảo cánh tay - trên (SGHL), giữa (MGHL), dưới (IGHL) (dải trước)

  • Gân cơ dưới vai (subscapularis tendon)

• Phía sau

  • Sụn viền sau (posterior labrum)

  • Dải sau của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL)

  • Gân cơ dưới gai và tròn bé

Mặt trước

Gân cơ dưới vai bám vào (attach) cả củ bé (lesser tuberosity) và củ lớn (greater tuberosity) xương cánh tay hỗ trợ cho đầu dài của cơ nhị đầu nằm trong rãnh nhị đầu (bicipital groove).

Trật đầu dài cơ nhị đầu gần như không thể tránh khỏi làm rách bán phần gân cơ dưới vai.

Chóp xoay được tạo nên bởi các gân cơ của cơ dưới vai, trên gai, dưới gai và tròn bé.

Mặt sau

Các cơ và gân cơ trên gai, dưới gai và tròn bé được bộc lộ. Tất cả chúng đều bám vào củ lớn xương cánh tay.

Các cơ và gân cơ chóp xoay có chức năng làm ổn định khớp vai trong lúc vận động.

Không có chóp xoay, chỏm xương cánh tay (humeral head) sẽ trượt lên một phần ra khỏi ổ chảo, làm giảm hiệu quả hoạt động của cơ delta (deltoid muscle).

Rách rộng chóp xoay có thể làm cho chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên dẫn đến tình trạng chỏm xương cánh tay nằm cao (a high riding humeral head).

Giải phẫu mặt cắt ngang và danh mục kiểm tra

1. Tìm mỏm cùng vai phụ.

2. Chú ý gân cơ trên gai song song với trục của cơ. Điều này không phải lúc nào cũng đúng.

3. Chú ý rằng gân cơ nhị đầu được bám vào vị trí 12 giờ. Chỗ bám này có một khoảng biến thiên.

4. Chú ý sụn viền trên và sự bám vào của dây chằng ổ chảo cánh tay trên.

   • Ngang mức này, có thể tìm tổn thương SLAP và các biến thể như lỗ dưới sụn viền.

   • Ngang mức này, cũng có thể tìm tổn thương Hill-Sachs trên bờ sau ngoài của chỏm xương cánh tay.

5. Các sợi gân cơ dưới vai giúp giữ gân cơ nhị đầu trong rãnh nhị đầu. Đánh giá sụn (cartilage).

6. Ngang mức này đánh giá dây chằng ổ chảo cánh tay giữa và sụn viền trước (anterior labrum). Tìm các biến thể như phức hợp Buford. Đánh giá sụn.

7. Mặt lõm (concavity) ở bờ sau ngoài của chỏm xương cánh tay không nên bị nhầm với một tổn thương Hill Sachs, vì đó là đường bờ bình thường ngang mức này. Tổn thương Hill Sachs chỉ nhìn thấy được ở ngang mức mỏm quạ.
   
   Nhìn từ trước hiện đang ở vị trí 3 - 6 giờ. Đây là nơi tổn thương Bankart và các biến thể của nó được quan sát thấy.

8. Chú ý các sợi của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới. Ngang mức này cũng có thể tìm được tổn thương Bankart.

Trục gân cơ trên gai 

Gân cơ trên gai là cấu trúc quan trọng nhất của chóp xoay và dễ bị các bệnh lý gân cơ và rách gân.

Rách gân cơ trên gai dễ quan sát nhất trên mặt cắt coronal oblique và chuỗi xung tư thế ABER (ABER - series)

Trong nhiều trường hợp, trục gân cơ trên gai (các đầu mũi tên) xoay ra trước hơn trục của cơ trên gai (mũi tên vàng).

Khi bạn chuẩn bị chụp các chuỗi xung coronal oblique, tốt nhất nên tập trung vào trục của gân cơ trên gai.

Giải phẫu mặt cắt vành và danh mục kiểm tra 

1. Chú ý dây chằng quạ đòn và đầu ngắn của cơ nhị đầu.

2.    

3. Chú ý dây chằng quạ cùng vai

4.   

5.   

6. Chú ý thần kinh và mạch máu trên gai.

7. Tìm chèn ép trên gai (supraspinatus-impingement) do các gai khớp cùng đòn (AC-joint spurs) hoặc dày dây chằng quạ cùng vai.

8. Đánh giá phức hợp nhị đầu - sụn viền phía trên và tìm ngách dưới sụn viền hoặc rách SLAP.

9. Tìm tràn dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và tìm rách gân cơ trên gai.

10.   

11.     

12. Tìm rách khe viền (rim-rent tear) của gân cơ trên gai ở vị trí chèn vào của các sợi phía trước.

13. Đánh giá sự bám vào xương cánh tay của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL). Đánh giá phức hợp sụn viền - dây chằng phía dưới. Tìm tổn thương HAGL (dây chằng ổ chảo cánh tay bật lên khỏi xương cánh tay - humeral avulsion of the glenohumeral ligament)

14. Tìm rách gân cơ dưới gai.

15. Chú ý tổn thương Hill - Sachs nhỏ

16.   

17.   

Giải phẫu mặt cắt dọc và danh mục kiểm tra 

1. Chú ý các cơ chóp xoay và tìm teo cơ

2. Chú ý MGHL, có đường đi chéo qua khớp và khảo sát sự liên quan với gân cơ dưới vai.

3. Đôi khi ngang mức này, có thể quan sát được rách sụn viền ở vị trí 3 - 6 giờ.

4. Khảo sát điểm bám của cơ nhị đầu (biceps anchor).

5. Chú ý hình dạng của mỏm cùng vai (acromion).

6. Tìm sự chèn ép bởi khớp cùng đòn (AC joint). Chú ý khoảng giữa chóp xoay với dây chằng quạ cánh tay.

7. Tìm rách cơ trên gai.

Mặt cắt ABER (Abduction and External Rotation

Rách sụn viền (Labral tears)

Hình chụp ở tư thế dạng và xoay ngoài (ABER view) rất tốt cho việc đánh giá sụn viền trước dưới ở vị trí 3 - 6 giờ, vị trí của hầu hết các rách sụn viền.

Ở tư thế ABER, dây chằng ổ chảo cánh tay dưới bị kéo ra tạo độ căng lên sụn viền trước dưới, cho phép chất tương phản nội khớp (intra-articular contrast) đi vào giữa chỗ rách sụn viền và ổ chảo.

Rách chóp xoay (Rotator cuff tears)

Mặt cắt ABER cũng rất hữu ích trong những trường hợp rách bán phần và rách toàn phần (toàn bộ bề dày) của chóp xoay.

Dạng và xoay ngoài của cánh tay giải phóng độ căng lên chóp xoay tương đương với hình mặt cắt vành bình thường thu được khi tay đang khép.

Theo đó, rách bán phần mặt khớp tinh tế (subtle articular-sided partial thickness tears) không áp sát vào các sợi còn nguyên vẹn kế cận của phần chóp xoay còn lại và cũng không bị khuất (effaced) bởi ổ chảo, chất tương phản nội khớp có thể làm rõ hơn chỗ rách.

Các hình trong tư thế ABER được chụp theo trục 45 độ so với mặt cắt vành (hình minh họa).

Ở tư thế này, vùng 3 - 6 giờ được chụp vuông góc.

Lưu ý mũi tên đỏ chỉ tổn thương Perthes nhỏ, không được phát hiện trên các hình chụp theo trục tiêu chuẩn.

ABER - giải phẫu

1. Chú ý điểm bám cơ nhị đầu. Mặt dưới của gân cơ trên gai nhẵn.

2. Tìm những chỗ không đều của cơ trên gai.

3. Khảo sát sụn viền ở vị trí 3 - 6 giờ. Do lực căng của dải trước dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL), rách sụn viền sẽ dễ phát hiện hơn.

4. Chú ý mặt dưới gân cơ dưới gai nhẵn và sụn viền trước bình thường.

5. Chú ý mặt dưới gân cơ dưới gai nhẵn và sụn viền bình thường.

Có nhiều biến thể sụn viền.

Các biến thể bình thường này đều nằm ở vị trí 11 - 3 giờ.

Quan trọng cần nhận ra được các biến thể này vì chúng giống với rách SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior).

Những biến thể bình thường này thường không giống với tổn thương Bankart vì nó nằm ở vị trí 3 - 6 giờ, nơi những biến thể bình thường này không xuất hiện. Tuy nhiên, rách sụn viền có thể bắt nguồn ở vị trí 3-6 giờ và sau đó rách rộng về phía trước.

Ngách dưới sụn viền (Sublabral recess) 

Có 3 kiểu bám của sụn viền trên vào vị trí 12 giờ, nơi gân cơ nhị đầu bám vào.

Ở loại I, không có ngách giữa sụn ổ chảo và sụn viền.

Ở loại II, có một ngách dưới sụn viền nhỏ.

Ở loại III, có một ngách dưới sụn viền lớn

Ngách dưới sụn viền này có thể khó phân biệt với rách SLAP hoặc lỗ dưới sụn viền.

Diễn giải hình ảnh

Ngách dưới sụn viền:

• • Tín hiệu cao mở rộng vào trong và đi theo bờ của sụn ổ chảo

  • Bờ nhẵn

  • < 3mm

  • Nằm ở điểm bám gân cơ nhị đầu.

Rách SLAP

• • Tín hiệu cao mở rộng ra ngoài

  • Bờ không đều

  • Có thể > 3mm

  • Nằm ở điểm bám gân cơ nhị đầu và về phía sau.

Những hình ảnh này minh họa những điểm khác biệt giữa một ngách sụn viền và rách SLAP.

Ngách dài hơn 3 - 5 mm luôn luôn là bất thường và nên được xem như rách SLAP.

Hình này cho thấy những đặc điểm điển hình của ngách dưới sụn viền. 

Lỗ dưới sụn viền (Sublabral Foramen) 

Lỗ dưới sụn viền (sublabral foramen hay sublabral hole) là một sụn viền trước trên không bám vào ổ chảo ở vị trí 1-3 giờ.

Tỷ lệ tìm thấy lỗ dưới sụn viền khoảng 11%.

Trên hình MR-arthtrogram (MR-arthtrogram là cộng hưởng từ được thực hiện sau khi khớp được tiêm chất tương phản), không nên nhầm lẫn lỗ dưới sụn viền với ngách dưới sụn viền hay rách SLAP, chúng cùng nằm trong vùng này.

Tuy nhiên, ngách dưới sụn viền nằm ngay chỗ bám của gân cơ nhị đầu tại vị trí 12 giờ và không mở rộng đến vị trí 1-3 giờ.

Rách SLAP có thể mở rộng ra đến vị trí 1-3 giờ, nhưng chỗ bám của gân cơ nhị đầu vào sụn viền trên thì luôn bị ảnh hưởng.

Cuộn qua các hình và chú ý sụn viền không bám ở vị trí 12-3 giờ ngay chỗ lỗ dưới sụn viền

Chú ý các bờ nhẵn không giống với bờ của rách SLAP

Phức hợp Buford (Buford complex)

Phức hợp Buford là một biến thể sụn viền bẩm sinh.

Sụn viện trước trên không thấy ở vị trí 1-3 giờ và dây chằng ổ chảo cánh tay giữa thường dày.

Tỷ lệ tìm thấy phức hợp Buford khoảng 1.5%.

Trên các hình axial này, có thể tìm thấy phức hợp Buford.

Sụn viện trước không thấy ở vị trí 1-3 giờ và có dày dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL)

Không nên nhầm lẫn dày MGHL với sụn viền bị di lệch.

Luôn luôn có thể viền theo MGHL lên trên đến viền ổ chảo và xuống dưới đến xương cánh tay.

Sự không liền nhau của một trong những trung tâm cốt hóa cùng vai (acromial ossification centers) sẽ tạo nên mỏm cùng vai phụ.

Được tìm thấy trong 5% dân số

Thông thường mỏm cùng vai phụ là một phát hiện tình cờ (incidental finding) và được xem như một biến thể bình thường.

Mỏm cùng vai phụ có thể gây chèn ép vì nếu không ổn định, nó có thể bị kéo xuống phía dưới khi dạng khớp vai được thực hiện bởi cơ delta bám vào.

Trên MRI, mỏm cùng vai phụ được quan sát tốt nhất trên các hình axial phía trên.

Mỏm cùng vai phụ phải được đề cập trong báo cáo, vì ở những bệnh nhân được đánh giá có sự giải ép dưới mỏm cùng vai, sự cắt bỏ mỏm cùng vai ở xa khớp bán động sụn có thể làm khớp bán động sụn mất ổn định hơn và thậm cho làm cho mỏm cùng vai phụ có độ di động lớn hơn sau phẫu thuật và làm sự chèn ép trở nên trầm trọng hơn.

Các hình MR axial cho thấy mỏm cùng vai phụ với những thay đổi thoái hóa, ví dụ như các nang dưới sụn và gai xương (mũi tên).