KIỂU DÀY THÀNH RUỘT TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Chúng ta sẽ thảo luận về cách tiếp cận theo kiểu hình ảnh đối với những bệnh nhân có dày thành ruột, với sự chú ý đặc biệt đến các kiểu bắt thuốc trên cắt lớp vi tính.

Dày thành ruột là một phát hiện thường gặp trên hình ảnh.

CT có thể hữu ích trong việc phân biệt các bệnh lý đường ruột.

Các đặc điểm quan trọng cần tìm là:

• Kiểu bắt thuốc (Enhancement pattern)

• Độ dài của đoạn ruột liên quan (length of involvement)

• Mức độ dày thành (Degree of mural thickening)

• Sự thông thoáng của các mạch máu mạc treo (Patency of the mesenteric vessels)

• Các thay đổi mạc treo (Mesenteric changes)

• Chất trong lòng ruột (Lumen contents)

Tất cả những đặc điểm này sẽ được thảo luận chi tiết trong các đoạn dưới đây.

Chiều dài của thành ruột tổn thương

• Tổn thương <5 cm
  Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) thường biểu hiện dưới dạng dày thành một đoạn ruột ngắn (a short segment). Các bờ gồ lên (shouldering) không giống trong viêm túi thừa, các bờ thon dần (tapering) (hình mình họa).

• Tổn thương 5-10 cm
  Viêm túi thừa (Diverticulitis), bệnh Crohn và thiếu máu cục bộ (ischemia) thường biểu hiện dưới dạng một đoạn ruột dài hơn.

• Tổn thương 10-30 cm
  Xem danh sách các bệnh trong bảng ( thiếu máu cục bộ - ischemia, xuất huyết dưới niêm - submucosal hemorrhage, xạ trị - radiation, nhiễm trùng - infection, bệnh Crohn - Crohn’s disease, lymphoma). Hình ảnh cho thấy một trường hợp xuất huyết dưới niêm. Trường hợp này thường được thấy nhất ở ruột non và tá tràng (duodenum).

• Tổn thương lan tỏa
  Khi toàn bộ đại tràng bị tổn thương thì nghĩ đến viêm loét ruột (ulcerative colitis). Tổn thương cả đại tràng và ruột non được thấy trong bệnh viêm ruột (infectious/inflammatory bowel disease - IBD), phù nề do giảm protein hoặc xơ gan (edema from low protein or cirrhosis) và SLE (bệnh lupus ban đỏ hệ thống - systemic lupus erythematosus)

Tổng quan các kiểu bắt thuốc 

Hình minh họa cho thấy tổng quan các kiểu bắt thuốc thành trên CT ở những bệnh nhân có dày thành ruột. 

Có nhiều hiện tượng sinh lý bệnh có thể gây ra kiểu bắt thuốc thành ruột đậm độ trắng:

• Bắt thuốc sáng (bright enhancement) thành ruột thấy trong giãn mạch (vasodilatation) ở bệnh viêm ruột cấp (acute inflammatory bowel disease).

• Tổn thương mạch máu trong thành có rò rỉ dịch kẽ (instertitial leakage) trong sốc ruột (shock bowel). Sự tưới máu giảm (hypoperfusion) gây ra tăng tính thấm (permeability) và tăng bắt thuốc.

• Khối máu tụ trong thành ruột (intramural hematoma) gặp trong chấn thương (trauma) và điều trị thuốc kháng đông (anticoagulation).

Ruột bình thường bắt thuốc sáng đặc biệt nếu chụp ở thì động mạch muộn (late arterial phase) (35-40s sau tiêm). Nếu thành ruột không dày thì đây là bắt thuốc bình thường.

Khi có bắt thuốc sáng ở đoạn ruột dày thành, đôi khi khó phân biệt giữa kiểu bắt thuốc trắng (white enhancement pattern) và kiểu bắt thuốc dấu hình bia nước (water-target-sign pattern)

Bệnh viêm ruột cấp (Acute IBD) 

Đây là một bệnh nhân có viêm ruột cấp.

Lưu ý bắt thuốc sáng của đoạn ruột non dài kèm dày thành.

Đây là kết quả của thiếu máu cấp do giãn mạch.

Lưu ý các mạch máu giãn (dilated vessels) ở mặt bụng bệnh nhân (ventral side).

Sốc ruột (Shock Bowel) 

Ở những bệnh nhận sốc giảm thể tích (hypovolemic shock), có sự tái phân bố dòng máu (a redistribution of the blood flow).

Điều này có thể dẫn đến tình trạng bắt thuốc sáng bất thường của thành ruột, như trong trường hợp này của một bệnh nhân đang trong tình trạng sốc xuất huyết (hemorrhagic shock).

Lưu ý một vài quai ruột có kiểu bắt thuốc đậm độ trắng (white pattern) trong khi các quai ruột khác có dấu hình bia nước.

Tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava - IVC) có hình khe do tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia) (mũi tên đỏ).

Do sự tái phân bố dòng máu đến các cơ quan sống còn (vital organs), những bệnh nhân này có thể có tuyến thượng thận bắt thuốc mạnh, vì những cơ quan này cần thiết để tạo ra adrenaline giúp kiểm soát sốc. 

Trong kiểu bắt thuốc thành ruột xám, thành ruột dày và mặc dù có một liều bolus chất tương phản (contrast), thành ruột vẫn bắt thuốc kém (poor enhancement) và bạn không thể phân biệt được các lớp khác nhau của thành ruột.

Kiểu bắt thuốc này gặp trong bệnh Crohn xơ hóa mạn tính (chronic fibrotic Crohn’s disease), thiếu máu cục bộ, các khối u như ung thư tế bào biểu mô tuyến (adenocarcinoma) và lymphoma.

Bệnh Crohn mạn tính 

Đây là một bệnh nhân mắc bệnh Crohn mạn tính có tạo sẹo (cicartrization).

Trong những bệnh nhân này, thành ruột cứng như đá (like a rock) và họ không đáp ứng với steroids hoặc thuốc khác.

Thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia) 

Thiếu máu cục bộ ruột thường ảnh hưởng đại tràng và gặp nhiều ở đại tràng góc lách (splenic flexure), đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Thiếu máu cục bộ ruột chủ yếu do tình trạng lưu lương thấp (a low flow state) như trong sốc giảm thể tích hoặc suy tim sung huyết (congestive heart failure)

Đặc biệt ở người già có thành ruột dày, bạn nên luôn đưa thiếu máu cục bộ vào danh sách chẩn đoán phân biệt của mình.

Một nguyên nhân đặc biệt của thiếu máu cục bộ ruột non là tắc ruột quai kín, cái chúng ta sẽ thảo luận trong chốc lát nữa.

Đây là một bệnh nhân có thiếu máu cục bộ ruột do huyết khối trong tĩnh mạch mạc treo trên (mũi tên đỏ).

Lưu ý sự tắc nghẽn tĩnh mạch trong mạc treo (mũi tên vàng).

Đây là một bệnh nhân khác có thiếu máu cục bộ một đoạn ruột non dài do tắc ruột quai kín.

Một hình ảnh quan trọng của tắc ruột quai kín là sự sắp xếp các quai ruột non giãn hướng tâm (a radial array of dilated small bowel loops) cùng với các mạch máu mạc treo hội tụ (converging) về một điểm trung tâm (a central point).

Những đặc điểm hình ảnh tìm được dưới đây của thiếu máu cục bộ trong tắc ruột quai kín giống với những đặc điểm hình ảnh ở những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ mạc treo do các nguyên nhân khác :

• Dày thành ruột (bowel wall thickening)

• Phù nề mạc treo (mesenteric edema)

• Dịch báng (ascites)

• Bắt thuốc của ruột trong thiếu máu cục bộ có thể bình thường, tăng do tái tưới máu (reperfusion) hoặc bắt thuốc kém, như trong trường hợp trên.

Đôi khi, việc xác định mức độ bắt thuốc trên hình ảnh tái tạo coronal lát dày (thick slab coronal reconstructions) có thể hữu ích.

Hình này minh họa rõ ràng ở một bệnh nhân có hỗng tràng bắt thuốc tốt (vùng xanh lá) nhưng hỗng tràng bắt thuốc kém (lack of enhancement) do tình trạng thiếu máu cục bộ .

Đây là một trường hợp khác của tắc ruột quai kín.

Lưu ý sự bắt thuốc khác nhau giữa các quai ruột bình thường không giãn (mũi tên xanh) và các quai ruột nghẹt bị giãn (mũi tên đỏ).

Các mạch máu mạc treo bị xoắn ở trung tâm (mũi tên vàng).

Khối u

Kiểu bắt thuốc thành ruột đậm độ xám kèm mất phân biệt các lớp khác nhau của thành ruột có thể gặp trong nhiều loại u như ung thư tế bào biểu mô tuyến, di căn (metastases) và GIST.

Lumphoma và các u thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors) như carcinoid thường bắt thuốc mạnh hơn một chút.

Đây là một bệnh nhân bị ung thư tế bào biểu mô tuyến đại tràng sigma.

Kiểu bắt thuốc phổ biến nhất của thành ruột là dấu hình bia với đậm độ nước (water density).

*** DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH ***

1. Tăng áp cửa

2. Nhiễm trùng

• Shigella, Salmonella, E.Coli, CMV, Crypto

• Pseudomemb. colitis

• AIDS

3. Viêm loét đại tràng cấp và bệnh Crohn cấp

4. Viêm manh tràng

5. AIDS

6. Thiếu máu cục bộ ruột

Dấu hiệu hình bia được tạo ra do lớp niêm mạc (mucosa) và lớp cơ (muscularis propria) bắt thuốc kèm lớp dưới niêm phù nề ở giữa (hình minh họa). 

Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous Colitis) 

Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous colitis - PMC hoặc có khi được gọi là Colitis difficile) là bệnh viêm đại tràng chủ yếu được gây ra bởi vi khuẩn Clostridium difficile do sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở đại tràng của những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng (broad-spectrum antibiotics).

Đây là một bệnh nhân bị viêm đại tràng giả mạc.

Có dịch ổ bụng và thành ruột bắt thuốc mạnh kèm phù nề dưới niêm và phù nề mạc treo đại tràng (mesocolon).

Đoạn ruột giãn nằm ở vùng bụng dưới bên phải thực chất là đại tràng sigma thừa (redundant sigmoid).

Chẩn đoán được hình thành bằng việc kiểm tra (testing) sự có mặt của các chất độc (toxins) từ vi khuẩn C.difficile trong phân (stool) hoặc sự có mặt của chính vi khuẩn C.difficile.

Phát hiện các giả mạc ở lớp niêm mạc của đại tràng hoặc trực tràng (rectum) bằng nội soi từng được dùng để chẩn đoán PMC trước khi có các xét nghiệm trên và cắt lớp vi tính như hiện tại.

Yếu tố nguy cơ (risk factors) phát triển PMC là:

• Dùng kháng sinh phổ rộng

• Sau phẫu thuật, sốc, bỏng

• Ngừng tim (cardiac arrest)

• Đoạn gần chỗ tắc nghẽn ở đại tràng

• Hội chứng tán huyết ure máu cao (HUS - Hemolytic uremic syndrome), viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ , tăng urê máu

• Bệnh bạch cầu (leukemia), lymphoma, AIDS

Các bệnh nhân có biểu hiện tiêu chạy (diarrhea), đau bụng (abdominal pain) và sốt (fever) gây ra bởi chất độc được tạo ra từ vi khuẩn C.difficile.

Bệnh này có thể có biến chứng bởi phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon).

Các phát hiện trên CT:

• Dày thành theo chu vi và lan tỏa kèm phù dưới niêm

• Các ngấn đại tràng hiện rõ.

• Dày thành dạng polyp lệch tâm.

• Đường bờ trong lòng lộn xộn (shaggy)

• Chất tương phản đường uống có thể bị đọng lại giữa các nếp gấp dày trông giống các xoang.

Tăng áp cửa  (Portal Hypertension) 

Tăng áp cửa là một nguyên nhân khác của dấu hiệu hình bia nước.

Khi bệnh nhân có tăng áp cửa, áp lực tăng lên được truyền đến đại tràng phải.

Điều này dẫn đến việc hình thành các trung gian gây viêm và tăng sản xuất N2O làm tổn thương mô.

Việc này tạo ra viêm đại tràng phải đơn độc.

Khảo sát các hình ảnh và sau đó tiếp tục đọc.

Những phát hiện hình ảnh là:

• Xơ gan - bờ gan không đều.

• Giãn các tĩnh mạch (varices) và lách to (splenomegaly).

• Dịch ổ bụng.

• Viêm đại tràng bên phải.

• Phình động mạch gan.

Chẩn đoán phân biệt là:

• Tăng áp cửa

• Viêm đại tràng nhiễm trùng

• Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (Spontaneous bacterial peritonitis) 

Các bệnh nhân tăng áp cửa và viêm đại tràng phải có nguy cơ bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.

Ở những bệnh nhân này có giãn mạch (vascular ectasia) ở đại tràng phải. Viêm đại tràng lan tỏa (diffuse colitis) có thể đi cùng với niêm mạc dạng hạt, đỏ và dễ vỡ, trông giống như viêm loét đại tràng (ulcerating colitis).

Những yếu tố dưới đây làm bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

1. Chất phân trong lòng ống tiêu hóa

2. Tăng áp tĩnh mạch cửa

3. Thành ruột có tính thấm bất thường, làm cho vi khuẩn di chuyển qua thành đại tràng vào trong cổ trướng.

Viêm manh tràng (Typhlitis) 

Viêm manh tràng là một bệnh khác biểu hiện với dấu hình bia nước.

Viêm manh tràng là sự viêm hoại tử (necrotizing inflammatation) của manh tràng (cecum), thường gặp ở những bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính do bệnh bạch cầu cấp (acute leukemia), AIDS hoặc thiếu máu bất sản (aplastic anemia).

Có phù nề xuyên thành (transmural edema) và loét (ulceration), có thể gây thủng (perforation).

Các vi sinh vật gây ra là Pseudomonas, Candida, CMV và E.Coli.

Những bệnh nhân này rất mệt, sốt, tiêu chảy máu (watery-bloody diarrhea) và giảm bạch cầu trung tính.

Giảm bạch cầu trung tính là tình trạng đếm thấp (low count) bất thường số lượng bạch cầu trung tính (neutrophils), một loại tế bào bạch cầu giúp chống lại nhiễm trùng (infections), đặc biệt là các nhiễm trùng gây ra do vi khuẩn (bacteria) và nấm (fungi).

Khi suy giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng - còn lại ít hơn 500 tế bào/micro lít máu - những vi khuẩn thường trú (normally present) trong miệng và đường tiêu hóa cũng có thể gây nhiễm trùng.

Viêm đại tràng nhiễm trùng (Infectious colitis)

Đại tràng phải:

• Salmonella

• Shigella

• Campylobacter

• Yersinia enterocolitica

Viêm đại tràng lan tỏa

• E.Coli

• CMV

• Cryptococcus

Đại tràng trái và trực tràng - đại tràng sigma:

• Schistosomiasis

Trực tràng - đại tràng sigma:

• HSV

• Gonorrhea

Thiếu máu cục bộ (Ischemia)

 Ở những bệnh nhân trẻ, thiếu máu cục bộ thường do chấn thương hoặc viêm mạch máu (vasculitis).

Đây là những hình ảnh của một bệnh nhân trẻ mắc SLE.

Có kiểu bắt thuốc thành ruột đậm độ xám ở toàn bộ đại tràng bên trái.

Mỡ dưới niêm được báo cáo đầu tiên ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng mạn tính và bệnh Crohn.

Không bao lâu sau, người ta nhận thấy rằng mỡ dưới niêm thường thấy ở những bệnh nhân béo phì (obese patients), đặc biệt ở đại tràng ngang và đại tràng xuống. Hiện nay, nguyên nhân thường gặp nhất của dấu hình bia mỡ là béo phì.

Sự tích lũy mỡ dưới niêm nhanh (rapid submucosal fat accumulation) có thể được thấy ở những bệnh nhân được điều trị hóa trị (chemotherapy).

*** DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH ***

Dấu hình bia mỡ gặp trong:

1. Viêm loét đại tràng mạn tính

2. Bệnh Crohn mạn

3. Béo phì

4. Hóa trị liệu

5. Bệnh celiac (không dung nạp gluten)

Đây là một bệnh nhân mắc bệnh Crohn và có dấu hình bia mỡ.

17% bệnh nhân mắc bệnh Crohn có mỡ dưới niêm ở đoạn cuối hồi tràng (terminal ileum) và đại tràng lên (ascending colon). Tùy thuộc vào thời gian mắc bệnh (duration of the disease).

Mỡ dưới niêm thường thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh celiac. Đặc biệt nếu có mỡ đơn độc trong tá tràng (duodenum) hoặc hỗng tràng đoạn gần (proximal jejunum), đó là dấu hiệu rất nghi ngờ (very suspicious) của bệnh celiac.

Những bệnh nhân này cũng có các nếp gấp (folds) ở hồi tràng (ileum) rõ hơn (more pronounced) so với ở hỗng tràng, điều này ngược lại với đặc điểm bình thường (hình minh họa).

Phân (faeces) của các bệnh nhân này có thể chứa nhiều mỡ hơn (mũi tên xanh).

Làm thế nào khi có mỡ dưới niêm?

• Ở một bệnh nhân không có tiền sử bệnh viêm ruột (IBD), dấu hình bia mỡ có khả năng liên quan đến thể trạng của bệnh nhân (patient’s body habitus).

• Ở một bệnh nhân có khó chịu ở bụng (belly discomfort) kèm mỡ tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng hoặc phân mỡ (fatty feces): gợi ý bệnh celiac.

• Ở những bệnh nhân có các triệu chứng cấp gợi ý IBD cấp và mạn.

• Nếu chỉ có tổn thương ở đoạn cuối hồi tràng, hãy nghi ngờ bệnh Crohn.

Kiểu hình đáng quan ngại nhất là khí trong thành ruột (gas within the bowel wall). Khi trong thành ruột có thuật ngữ là pneumatosis intestinals.

Khí trong thành ruột gặp trong những tình huống đe dọa tính mạng (life-threatening situations) ở những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ và sắp thủng ruột (impending bowel perforation) cần điều trị ngay lập tức.

Tuy nhiên, khí trong thành ruột cũng có thể được tìm thấy như là một phát hiện tình cờ (an incidental finding) ở những bệnh nhân không có vấn đề ở bụng (abdominal complaints).

Cuối cùng, khí nằm cạnh thành ruột có thể nhìn giống với khí trong thành ruột. Đây được gọi là giả khí trong thành ruột (pseudopneumatosis).

Vậy câu hỏi đầu tiên là…chúng ta có đang thực sự xử trí khí trong thành ruột không và tình trạng lâm sàng (clinical setting) của những bệnh nhân này là gì?

Diễn tiến lâm sàng (clinical course) nhìn chung là lành tính khi khí trong thành ruột là một phát hiện tình cờ, ví dụ như khi nó xuất hiện liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn (obstructive pulmonary disease).

*** DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH ***

Các trường hợp có khí trong thành ruột:

1. Thiếu máu cục bộ

2. Nhiễm trùng

3. Chấn thương

4. Các nguyên nhân lành tính:

   1. Bệnh mô liên kết

   2. Bệnh viêm ruột

   3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

   4. Tắc nghẽn

Giả khí trong thành ruột 

Đầu tiên bắt đầu với giả khí trong thành ruột, vì chúng ta không muốn cảnh báo với bất kỳ ai mà lại nhầm lẫn khí trong lòng ruột bình thường với khí trong thành ruột. Đặc biệt ở manh tràng và đại tràng lên, các bóng khí (gas bubbles) có thể bị “bẫy” (trapped) giữa các mảnh phân (fecal debris) và lớp niêm mạc.

Trong trường hợp này, ta khá chắc chắn rằng khí này nằm trong lòng ruột chứ không phải trong thành ruột.

Trong trường hợp này thì khó hơn. Sự xếp thành hàng (linear arrangement) của các bóng khí làm nghi nghờ khí trong thành ruột. Tuy nhiên, những bóng khí này bị “bẫy” giữa những mảnh phân và thành ruột.

Trong những trường hợp như vậy, bạn phải thật cẩn thận khảo sát tất cả các hình chụp và sử dụng các cài đặt cửa sổ khác nhau. Đặc biệt lưu ý vào thành ruột không phụ thuộc, nơi không có phân liên quan đến lớp niêm mạc và không thấy bóng khí.

Dấu hiệu chuỗi hạt ngọc trai (string of pearls sign) 

Đây là một bệnh nhân có tắc ruột non (small bowel obstruction - SBO).

Khảo sát các hình ảnh và tiếp tục đọc.

Các hình chụp CT cho thấy quai ruột non giãn.

Ở những bệnh nhân này, các nếp gấp ruột non (valvulae conniventes) sẽ mở rộng ra và các bóng khí sẽ bị “bẫy” theo hình bậc thang (stepladder configuration) trên phía bụng (ventral side).

Trên phim chụp bụng tia ngang, chúng được gọi là dấu hiệu chuỗi hạt ngọc trai.

Đây là một ca tắc ruột non khác có dấu chuỗi hạt ngọc trai. 

Cuộn qua các hình và tiếp tục đọc.

Nhìn lướt qua lần đầu tiên, trường hợp này rất giống có khí trong thành ruột ở một bệnh nhân có đại tràng lên giãn rất lớn do một khối u gây tắc nghẽn (obstructing tumor).

Lưu ý về cách các bóng khí xếp vòng tròn và cũng thấy được chúng trên cả phần thành ruột không phụ thuộc (mũi tên xanh).

Tuy nhiên, khi cuộn qua các hình, có thể thấy rõ là các bóng khí này chỉ thấy được ở giữa thành ruột và các chất chứa trong ruột. Khi đi đến chỗ có mức khí - dịch (air-fluid level), không có các bóng khí trên phần thành ruột không phụ thuộc.

Do đó, đây là một trường hợp khác của giả khí trong thành ruột. Tuy nhiên, trường hợp này ruột vẫn rất yếu và cần được giải áp (decompression).

Một tình trạng tích lũy các bóng khí giữa lớp niêm mạc và các chất trong lòng ruột như thế chỉ có thể xảy ra với ruột có nhiều nhu động bình thường (normal peristaltic movements) do tắc nghẽn kéo dài (longstanding) và nghiêm trọng (severe).

Khí trong tĩnh mạch cửa (portal venous gas) 

Tiếp tục với một vài bệnh nhân có khí trong thành ruột.

Đây là một bệnh nhân được chẩn đoán chắc chắn là có khí trong thành ruột. Nhận biết khí trong tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch cửa có giá trị chẩn đoán khí trong thành ruột. Những bệnh nhân này không chỉ có nguy cơ thiếu máu cục bộ và thủng ruột mà còn nhiễm trùng huyết (sepsis).

Khí trong tĩnh mạch cửa là một dấu hiệu hình ảnh đáng ngại (ominous radiologic sign) và có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao (a high mortality rate).

Việc tăng sử dụng CT giúp nhận biết ngày càng nhiều các nguyên nhân không đe dọa tính mạng của khí trong tĩnh mạch cửa mà phổ biến nhất là viêm túi thừa (diverticulitis).

Đây là một bệnh nhân có rất nhiều khí trong thành ruột và khi trong tĩnh mạch cửa.

Thiếu máu cục bộ ruột được ghi nhận trong lúc phẫu thuật.

Khí trong tĩnh mạch cửa phải được phân biệt với khí trong đường mật (thuật ngữ là Pneumobilia). Đôi khi có thể thấy mức khí - dịch trong tĩnh mạch cửa.

Khí trong tĩnh mạch cửa nằm ở ngoại vi trong gan trái ngược với khí trong đường mật thường tập trung ở vùng trung tâm hơn.

Trong trường hợp này, rõ ràng khí nằm trong các đường mật. Có khí ở trung tâm trong gan và cũng thấy có khí trong ống mật chủ (mũi tên).

Tắc ruột là nguyên nhân phổ biến của khí trong thành ruột.

Đây là một bệnh nhân có khí trong thành manh tràng và đại tràng lên do bị tắc bởi ung thư đại tràng sigma (sigmoid cancer) (mũi tên).

Khí trong thành ruột cho thấy sắp thủng ruột (impending perforation).

Đây là một bệnh nhân khác có khí trong thành ruột do tắc ruột.

Sau giải áp (post decompression), thành manh tràng trở về bình thường.

Khí trong thành ruột do chấn thương

Chấn thương là một nguyên nhân phổ biến dẫn đến có khí trong thành ruột. Rách niêm mạc (laceration of the mucosa) do phẫu thuật nối ruột (anastomotic surgery) hoặc thao tác đặt catheter (catheter manupilation) có thể tạo ra lối vào cho khí vào trong lớp dưới niêm (submucosal layer).

Ở bệnh nhân này, việc đặt catheter nuôi ăn (feeding catheter) đã làm cho xuất hiện khí trong thành ruột non.

Đây là một bệnh nhân có khí trong thành ruột sau phẫu thuật mở thông dạ dày ra da qua nội soi (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG).

Đây là thủ thuật đặt một ống PEG vào trong dạ dày đi qua thành bụng để cung cấp một phương tiện nuôi ăn (a means of feeding) khi ăn qua đường miệng (oral intake) không đủ (not adequate).

Lưu ý dưới đây:

1. Khí trong tĩnh mạch cửa (mũi tên vàng)

2. Ống PEG (vòng tròn đỏ)

3. Khí trong thành dạ dày và ruột non (các mũi tên đỏ).

Đây là một trường hợp rất lạ cho thấy mọi thứ khá khó và những đặc điểm phát hiện không phải lúc nào cũng đúng.

Bệnh nhân này bị nhiễm trùng huyết và dựa trên những đặc điểm trên siêu âm chẩn đoán là áp xe sau cắt túi mật (post-cholecystectomy).

Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện để chuẩn bị dẫn lưu khối áp xe ra da dưới hướng dẫn CT (vòng tròn đỏ).

Cuộn qua các hình ảnh và tiếp tục đọc.

Trên hình chụp đầu tiên, thấy có khí trong tĩnh mạch cửa. Có một ống nuôi ăn được đặt vào tá tràng.

Có rất nhiều khí trong thành ruột (các mũi tên đỏ). Mũi tên cong chỉ vào các đánh dấu (markers) được đặt để chuẩn bị dẫn lưu dưới hướng dẫn CT.

Dựa trên những đặc điểm đó, bệnh nhân được chuyển qua phẫu thuật mở bụng cấp cứu vì nghi ngờ thiếu máu cục bộ ruột.

Trong lúc phẫu thuật, thấy đoạn ruột phình lên (distended), nhưng không có các dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Khối áp xe được dẫn lưu bằng phẫu thuật và bệnh nhân đã ổn.

Cuối cùng, trường hợp này được kết luận rằng khí trong thành ruột đó có lẽ là do tổn thương niêm mạc từ ống nuôi ăn.

Trường hợp lạ này không nên gây nhầm lẫn (mislead) cho bạn.

Những phát hiện trên CT này sẽ luôn được nghi ngờ thiếu máu cục bộ ruột và cần phải phẫu thuật cấp cứu trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, tương tự như trong trường hợp này.

Khí trong thành ruột do phát hiện tình cờ (Incidental pneumatosis) 

Đây là những hình chụp của một bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng gì ở bụng.

Có khí trong thành ruột, được xem như một phát hiện tình cờ. Khí trong thành ruột không có triệu chứng (asymptomatic pneumatosis) có thể gặp ở những bệnh nhân hen suyễn (asthma) và COPD.

Khí trong thành ruột trong thiếu máu cục bộ mạc treo (Pneumatosis in mesenteric ischemia)  

Khí trong thành ruột đôi khi gặp trong thiếu máu cục bộ mạc treo và là một dấu hiệu gợi ý sắp thủng ruột và hoại tử.

Ở bệnh nhân này, có tắc (occlusion) động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên đỏ). Điều này dẫn đến thiếu máu cục bộ đại tràng phải kèm có khí trong thành ruột.

Lưu ý khí trong tĩnh mạch cửa khá “tinh tế” nằm ở thùy trái gan (mũi tên vàng).

Các bệnh lý làm thành ruột dày nhất là bệnh Crohn và viêm đại tràng giả mạc.

Sự thông thoáng của các mạch máu mạc treo (Patency of the mesenteric vessels)

Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ ruột là tắc động mạch, huyết khối tĩnh mạch, nghẹt ruột (strangulation) và tình trạng lưu lượng thấp.

Hình chụp cho thấy một đoạn hồi tràng lớn bắt thuốc kém. Có phù nề và ứ máu tĩnh mạch (venous engorgement) trong mạc treo.

Những phát hiện này cho thấy có thiếu máu cục bộ mạc treo.

Lưu ý huyết khối (thrombus) bên trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein).

Những thay đổi của mạc treo (Mesenteric changes)

Ở mạc treo chúng ta cần tìm:

• Hạch lympho phì đại (enlarged lymphnodes)

• Phù nề và sung huyết của mạch máu

• Hình thành lỗ rò.

Đây là một đường rò thông giữa ruột non và đại tràng ở một bệnh nhân mắc bệnh Crohn.

Phù nề mạc treo (Mesenteric edema)

Phù nề mạc treo có liên quan đến dày thành ruột gặp trong:

• Thiếu máu cục bộ

• Bệnh viêm ruột, đặc biệt là bệnh Crohn

Những hình chụp này là của một bệnh nhân có tắc ruột non quai kín. Lưu ý nhóm các quai ruột non dày thành ở phần bụng trên bên phải (mũi tên vàng).

Phù nề mạc treo (mũi tên đỏ) cho thấy có tăng áp cửa do nghẹt ruột.

Sung huyết mạch máu (Engorgement of vessels )

Tăng áp cửa trong nghẹt ruột cũng dẫn đến sung huyết (ứ máu) tĩnh mạch (mũi tên vàng). Bệnh nhân này cũng có tắc ruột quai kín kèm kiểu bắt thuốc thành đậm độ xám của các quai ruột nghẹt (các mũi tên đỏ).

Lưu ý đoạn ruột non gần chỗ tắc nghẽn bắt thuốc bình thường (mũi tên xanh).

Một bệnh nhân khác có ruột thiếu máu cục bộ và phù nề rất nhiều mạc treo. 

Dấu hiệu phân trong ruột non (Small bowel feces sign) 

Mũi tên vàng chỉ vào chỗ dấu hiệu phân trong ruột non ở một bệnh nhân bị tắc ruột non.

Xuất huyết tiêu hóa (Gastrointestinal hemorrhage)

Đây là một bệnh nhân có các chất trong lòng ruột đậm độ cao cho thấy có xuất huyết tiêu hoá. 

Mỡ trong lòng ruột ở một bệnh nhân mắc bệnh celiac.