XẠ HÌNH THẬN

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Thận nằm hai bên ngang các đốt sống thắt lưng trên, với thận trái thường nằm cao hơn một chút so với thận phải.

Mỗi quả thận có thể được chia thành nhu mô thận và xoang thận.

Nhu mô thận bao gồm vỏ thận ở ngoại vi và tủy thận ở trung tâm hơn. Vỏ ngoài chứa các cầu thận, mao mạch quanh ống thận, ống thận và các phần vỏ của ống góp hình thành nước tiểu. Tủy thận chứa phần tủy của ống góp, nơi hoàn thành quá trình cô đặc nước tiểu bắt đầu ở cầu thận. Nước tiểu chảy vào các đài thận.

Xoang thận bao gồm các đài thận, bể thận và các động mạch và tĩnh mạch thận. Bể thận là một cấu trúc hình phễu, kết nối các đài thận với niệu quản, đi xuống bàng quang.

Nguồn cung cấp máu cho thận bắt nguồn từ động mạch thận, xuất phát từ hai bên động mạch chủ bụng. Các động mạch thận chia thành các nhánh ngày càng nhỏ, tiến triển thành các động mạch thùy, động mạch gian thùy, động mạch cung và và động mạch gian tiểu thùy. Các động mạch gian tiểu thùy cuối cùng trở thành các tiểu động mạch vào (afferent arterioles) nhỏ hơn và sau đó là các mao mạch cầu thận, cung cấp cho cầu thận. Các mao mạch cầu thận hoạt động như màng bán thấm (semi-permeable membranes) giúp sản xuất 20% nước tiểu thông qua quá trình lọc huyết tương thụ động (passive filtration of the plasma). Các ống thận tạo ra 80% nước tiểu còn lại thông qua bài tiết ống thận chủ động (active tubular secretion). Các mao mạch cầu thận vượt qua cầu thận trở thành các tiểu động mạch ra (efferent arterioles) dẫn đến các mao mạch quanh ống thận bao quanh các ống thận và giúp tái hấp thu và cô đặc nước tiểu đồng thời giữ lại các chất điện giải (electrolytes) khác nhau.

Xạ hình hạt nhân và các chất khác nhau của nó tận dụng giải phẫu và sinh lý thận đã đề cập ở trên. Các dược chất phóng xạ được tiêm vào động mạch thận và cuối cùng đi vào cầu thận. Các chất đánh dấu phóng xạ chủ yếu được lọc bởi cầu thận rất hữu ích để đánh giá độ lọc cầu thận (glomerular filtration rates – GFR), đây là một cách để đánh giá chức năng thận. Chất đánh dấu phóng xạ được bài tiết bởi các ống thận được dùng để đánh giá lưu lượng huyết tương qua thận ước tính (estimated renal plasma flow). Các chất vỏ thận chủ yếu liên kết với các ống thận trong vỏ thận và cho phép đánh giá giải phẫu thận (xem bên dưới).

CHỈ ĐỊNH

Việc sử dụng và chỉ định xạ hình thận đã thay đổi cùng với những cải tiến trong các phương tiện hình ảnh khác đặc biệt liên quan đến khả năng phân giải cấu trúc giải phẫu thận và đánh giá bệnh lý thận của từng phương tiện. Mặc dù những cải tiến trong độ phân giải giải phẫu bằng những phương tiện hình ảnh khác đa dạng làm giảm đi vai trò xạ hình trong đánh giá giải phẫu, xạ hình vẫn duy trì một vai trò quan trọng trong việc đánh giá chức năng thận. Nó đóng vai trò trong đánh giá giải phẫu thận, đài bể thận, niệu quản và bàng quang.

Các lĩnh vực đánh giá lâm sàng với các chất y học hạt nhân bao gồm:

1. Tăng huyết áp mạch máu thận

2. Tắc nghẽn hệ niệu

3. Các bất thường bẩm sinh của thận

4. Ghép thận

5. Nhiễm trùng nhu mô thận đặc biệt viêm thận bể thận và tạo sẹo sau nhiễm trùng

6. Các khối ở thận

7. Chấn thương thận

8. Chấn thương niệu quản

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối đối với chụp hình thận để phòng ngừa phơi nhiễm phóng xạ cho thai nhi.

Các dược chất phóng xạ gắn Tc-99m được sử dụng cho xạ hình thận có thể được tiết ra trong sữa mẹ. Theo tổ chức ABM (the Academy of Breastfeeding Medicine), các chất xạ hình hạt nhân không yêu cầu ngừng cho con bú bởi vì liều hiệu quả của chúng đối với trẻ sơ sinh dưới 1 millisievert (mSvt). Tuy nhiên, việc ngừng cho con bú 4 giờ đối với 99mTc-MAG3 và ngừng 12 giờ đối với 99mTc-DTPA là giải pháp an toàn được chấp nhận để trấn an các bà mẹ.

THIẾT BỊ

Hệ thống camera ghi hình nhấp nháy gamma được sử dụng để chụp hình thận. Những hệ thống chuyển đổi các hạt photon được phát ra từ các dược chất phóng xạ thành các hình ảnh hiển thị.

Hệ thống camera gamma bao gồm ống chuẩn trực (collimator), tinh thể nhấp nháy (scintillation crystal), ống nhân quang (photomultiplier tubes - PMTs) và máy tính xử lý.

Một ống chuẩn trực được đặt giữa bệnh nhân và camera gamma. Nó định vị vùng bức xạ chỉ đến đúng trường nhìn được yêu cầu cho quá trình quét, hấp thu bức xạ không mong muốn và bức xạ bên ngoài trường nhìn tránh tiến đến camera gamma. Các tinh thể nhấp nháy chuyển đổi tia gamma phát ra từ bệnh nhân thành một xung ánh sáng huỳnh quang (a florescent light pulse). Các ống nhân quang chuyển đổi xung ánh sáng đó thành tín hiệu có điện áp khác nhau. Máy tính của hệ thống camera gamma chuyển đổi tín hiệu đầu ra (output signal) thành một hình ảnh dựa trên cách thức các dược chất phóng xạ được phân bố. Máy tính của hệ thống camera gamma hữu ích cho việc tinh chỉnh và định dạng các hình ảnh để diễn giải. Thông tin định lượng có thể được xác định. Thông tin đó và những hình ảnh thu được sau đó được đặt vào hệ thống PACS cục bộ hoặc toàn bệnh viện (lưu trữ hình ảnh và trao đổi).

Hệ thống chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (Single-photon emission computed tomography - SPECT) kết hợp thông tin thu được từ camera gamma với giải phẫu được xác định bằng CT.

NHÂN SỰ

Các kỹ thuật viên y học hạt nhân được chứng nhận cho phép thực hiện xạ hình thận dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc một chuyên gia y học hạt nhân giám sát.

CHUẨN BỊ

Những bệnh nhân trải qua cuộc chụp hình thận nên được cấp nước đầy đủ để tối thiểu hóa liều bức xạ (radiation dose) đến thành bàng quang vì nó sẽ tăng lên khi bàng quang xẹp. Mất nước có thể kéo dài việc bài tiết của thận và can thiệp vào các kết quả nghiên cứu.

Hầu hết các xạ hình thận đều không cần dùng thuốc trước (premedication) hoặc hạn chế chế độ ăn (dietary restriction).

Tuy nhiên, một số chụp hình thận chuyên biệt cần có sự chuẩn bị.

Đối với xạ hình thận có dùng lợi tiểu (diuretic renography), được thực hiện nhằm đánh giá sự tắc nghẽn hệ niệu, prostaglandins hoạt động như một chất giãn mạch của các tiểu động mạch vào của cầu thận và giúp duy trì độ lọc cầu thận bằng cách điều hòa lưu lượng máu qua thận (renal blood flow). Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) như diclofenac làm giảm sự tổng hợp prostaglandin và dẫn dến sự tưới máu thận cũng như sự lọc cầu thận giảm, do đó ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận. Một nghiên cứu trên động vật thí nghiệm đã chứng minh rằng tiêm tĩnh mạch diclofenac làm kéo dài sự bài tiết thận, đặc biệt trong xạ hình thận dùng chất đánh dấu phóng xạ lọc chủ yếu qua cầu thận. NSAID cũng ảnh hưởng đến sự co niệu quản và kéo dài bài tiết. Do đó diclofenac và các NSAIDs khác được tránh dùng vào ngày thực hiện kỹ thuật nghiên cứu này.

Đối với xạ hình có dùng ức chế men chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitor - ACEI), được sử dụng để đánh giá tăng huyết áp do thận (renal hypertension), captopril được cho uống trước khi thực hiện kỹ thuật. Sự có mặt của thức ăn trong ống tiêu hóa có thể làm trì hoãn sự hấp thu thuốc. Cần nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật này. Nếu bệnh nhân đang uống ACEI rồi, nên dừng chúng trước khi thực hiện. Captopril nên được dừng ít nhất trước 48 giờ và lisinopril hoặc enalapril dừng ít nhất trước 1 tuần thực hiện chụp xạ hình thận với ACEI. Sử dụng lâu dài ACEI gây giảm độ nhạy của cuộc kiểm tra.

KỸ THUẬT HOẶC ĐIỀU TRỊ

Những bệnh nhân được hướng dẫn đi tiểu ngay trước khi thực hiện chụp xạ hình thận vì bàng quang đầy nước tiểu sẽ làm trì hoãn việc làm trống đường niệu trên và can thiệp vào độ tin cậy của các kết quả của nghiên cứu đặc biệt khi đánh giá một trường hợp có tắc nghẽn hệ niệu. Đôi khi, catheter ống Foley được đặt để giữ cho bàng quang trống. Các bệnh nhân được cấp đủ nước trước khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ và tiếp tục cung cấp nước sau khi tiêm.

Việc lựa chọn dược chất phóng xạ sử dụng liên quan đến loại xạ hình thận nào được thực hiện.

Các chất đánh dấu phóng xạ đa dạng được sử dụng cho xạ hình thận bao gồm: 

1. Technetium-99m diethylene triamine penta-acetic acid (Tc-99m DTPA): được thanh thải chủ yếu qua sự lọc cầu thận và do đó rất hữu ích để đo GFR và đánh giá lưu lượng thông qua hệ thống đài bể thận đi đến niệu quản và đi vào bàng quang. 

Liều dùng: lên đến 15 Millicurie (mCi) đối với người trưởng thành và 0.1 - 0.2 mCi/kg đối với trẻ em với liều tối đa cho trẻ là 5mCi.

2. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid (Tc-99m DMSA): Chất này gắn kết chủ yếu với tế bào ống thận trong vỏ thận cho phép hiển thị hình ảnh vỏ thận. Bởi vì nó được gắn kết với vỏ thận lâu (40% liều tập trung trong thận khoảng 6 giờ sau tiêm), nên được dùng chủ yếu cho việc đánh giá giải phẫu vùng vỏ và đánh giá những bệnh lý như thận lạc chỗ hoặc tạo sẹo thận. Tuy nhiên, bởi vì thời gian bán hủy dài hiệu quả của nó là 6 giờ trong thận, làm cho thận bị phơi nhiễm phóng xạ nhiều hơn các chất khác, nhiều người chọn sử dụng technetium-99m mercaptoacetyl triglycine (Tc-99m MAG3) để chụp hình vỏ thận. Lưu ý rằng, DMSA cũng có nhược điểm là thời gian sử dụng ngắn sau khi chuẩn bị. 

Liều dùng: 5 mCi ở người lớn và 0.05 mCi/kg ở trẻ nhỏ với liều tối đa cho trẻ là 2.7 mCi.

3. Technetium-99m mercaptoacetyl triglycine (Tc-99m MAG3): Chất này được tiết ra chủ yếu bằng các ống lượn gần với một phần nhỏ (khoảng 5%) được lọc qua cầu thận. 

Liều dùng: Lên đến 10 mCi ở người lớn và 0.15 mCi/kg ở trẻ nhỏ với liều tối đa cho trẻ là 4 mCi. Tc-99m MAG3 được chiết xuất từ huyết tương với hiệu quả cao hơn, dẫn đến hoạt động nhu mô thận được giữ lại và cho phép đánh giá nhu mô thận. Các nghiên cứu MAG3 cũng cho phép đánh giá lưu lượng nước tiểu đi qua hệ thống đài bể thận và bàng quang. Nó có khả năng thanh thải huyết tương cao hơn 40% so với Tc-99m DTPA, cải thiện chất lượng hình ảnh. Mặc dù bị giới hạn hơn Tc-99m DMSA trong việc đánh giá giải phẫu vùng vỏ thận, nhưng Tc-99m MAG3 cung cấp những thông tin bổ sung về chức năng (một khả năng ít thực tế hơn với Tc-99m DMSA do bán hủy dài hơn).

Các chất đánh dấu phóng xạ được tiêm bolus và sau đó bệnh nhân được đặt dưới camera gamma. Để đánh giá chức năng thận tự nhiên, những hình ảnh được chụp từ phía sau bệnh nhân. Chụp hình từ phía trước thường được thực hiện để đánh giá ghép thận (renal transplant), vì thận ghép (renal grafts) thường được đặt vào hố chậu trước. Các camera gamma ghi hình nhấp nháy được đặt dưới bệnh nhân chuyển đổi bức xạ phóng ra thành hình ảnh được hiển thị (xem phần thiết bị).

Sự thu được các hình ảnh tĩnh hoặc động liên tục được cài đặt vào những thời điểm khác nhau trong suốt cuộc khảo sát với kỹ thuật chính xác tùy vào loại nghiên cứu được thực hiện. Tiêm một liều bolus đồng vị phóng xạ vào tĩnh mạch giữa nền (antecubital vein or median cubital vein) thường đi đến động mạch thận từ động mạch chủ trong 1 giây. Đối với đánh giá lưu lượng máu qua thận, các hình động liên tục được thu nhận mỗi 1 – 2 giây cho đến 1 phút. Thận thường được thấy sau tiêm khoảng 5 – 6 giây và biểu hiện hoạt động tối đa ở các bệnh nhân bình thường vào khoảng 30 – 60 giây. Để đánh giá chức năng nhu mô thận, một loạt hình ảnh được thu sau 1 phút của pha tưới máu thận. Hình ảnh được thu ở khoảng thời gian 15-60 giây của mỗi giai đoạn 3-5 phút khi sử dụng 99mTc-DTPA và khoảng 20-30 phút khi sử dụng 99mTc-MAG3. Pha này cho phép hiển thị hình ảnh tốt nhất về giải phẫu thận thông qua sự hấp thu của nhu mô. Hoạt động của chất đánh dấu phóng xạ thường bắt đầu xuất hiện trong hệ thống ống thận hoặc bàng quang trong vòng 4 – 8 phút. Đánh giá hệ thống ống thận được thực hiện sau khi cho đi lại để thúc đẩy dẫn lưu hệ thống đài bể thận (pyelocalyceal system drainage)hoặc sau khi dùng thuốc lợi tiểu (liều Lasix phụ thuộc vào tuổi và chức năng thận của bệnh nhân). Cần có ống thông bàng quang mở lưu lại (indwelling open bladder catheter) cho bệnh nhân có bàng quang không đáp ứng (urinary bladder non-compliance) hoặc khó tiểu, vì bàng quang đầy hạn chế hay làm chậm quá trình làm trống đường tiết niệu trên (upper urinary tract emptying).

Giải phẫu và chức năng thận được đánh giá trực quan qua các hình ảnh thu được. Thêm vào đó, một đường cong thời gian - hoạt động (a time-activity curve) được tạo ra dựa trên chuỗi hình ảnh và chức năng thận được định lượng từ đường cong thời gian - hoạt động đó trong ví dụ chụp xạ hình thận với Tc-99m MAG3. Các đường cong thời gian – hoạt động được tạo ra bằng máy tính của hệ thống dựa trên việc đánh giá hoạt động đồng vị phóng xạ qua các vùng quan tâm (region of interest - ROI). Về xạ thận đồ (renogram), ROI được đặt lên riêng mỗi quả thận. Hoạt động của chất đánh dấu phóng xạ ra khỏi thận được trừ đi khỏi hình. Thông tin hiển thị ở dạng đồ thị vào khoảng 20 – 30 phút sau tiêm chất đánh dấu phóng xạ. 

Một xạ thận đồ điển hình gồm có 3 pha:

- Pha đầu tiên được gọi là pha vận chuyển mạch máu (vascular transit phase), biểu thị chất đánh dấu phóng xạ đi vào thận. Giai đoạn này thường kéo dài khoảng 30 – 60 giây.

- Pha thứ hai được gọi là pha tập trung ống thận (tubular concentration phase) hoặc pha vận chuyển nhu mô (parenchymal transit phase) bình thường kéo dài khoảng 1 – 5 phút khi các chất đánh dấu phóng xạ xuất hiện trong ống thận. Giai đoạn này được biểu hiện bằng một đỉnh trong xạ thận đồ.

- Pha thứ ba được gọi là pha bài tiết (excretion phase) nhận biết bằng một dốc xuống trong xạ thận đồ chỉ ra sự bài tiết của chất đánh dấu phóng xạ từ thận và thanh thải từ hệ thống ống thận. Giai đoạn này thường bắt đầu vào khoảng 4 – 8 phút sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ.

Để đánh giá sự tưới máu thận chính xác, một đường cong thời gian hoạt động khác có thể được tạo ra. ROI được đặt lên mỗi thận nhưng được so sánh với đường cong thời gian hoạt động thu được từ động mạch chủ. Dược chất phóng xạ đi vào trong động mạch chủ được biểu hiện dưới dạng một sự tăng lên trên đường cong lưu lượng động mạch chủ. Điều này thường được thấy vào khoảng 30 đến 60 giây sau khi tiêm. Dòng chảy vào mỗi quả thận được đánh giá trong mối liên hệ với lưu lượng trong động mạch chủ. Một đường cong phẳng sẽ gợi ý lưu lượng bất thường từ động mạch chủ đến thận.

Lưu ý, khi đánh giá chức năng vỏ thận, ROI nên được giới hạn ở vỏ thận và loại trừ hoạt động ở bể thận, vì các chất đánh dấu phóng xạ còn lại trong bể thận sẽ làm rối loạn việc đánh giá vỏ thận.

Các dữ liệu bán định lượng khác nhau như thời gian đạt hoạt động đỉnh (Tmax), tỷ số hấp thu tương đối, thời gian bán thải (T1/2), và tỷ số đếm giữa thời điểm 20 phút so với đỉnh (tỷ số đếm 20 phút/đếm tối đa) có thể thu được từ kết quả xạ thận đồ.

Xạ hình thận với thuốc lợi tiểu (Diuretic renography): 

Xạ hình thận với thuốc lợi tiểu được sử dụng để đánh giá tắc nghẽn đường tiết niệu. Phương pháp này có thể phân biệt giữa tắc nghẽn thực sự và tình trạng mất trương lực không tắc nghẽn của niệu quản, xảy ra với hiện tượng trào ngược bàng quang-niệu quản, dị dạng bẩm sinh, hoặc bàng quang không đáp ứng. O'Reilly lưu ý rằng lợi tiểu chỉ nên được sử dụng nếu đường baseline xạ thận độ cho thấy có sự chậm trễ trong quá trình thải trừ. Thuốc lợi tiểu như furosemide được tiêm 15 đến 20 phút sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ để hỗ trợ quá trình thải trừ chất đánh dấu phóng xạ từ bể thận và niệu quản. Các hình ảnh bổ sung ngoài các hình ảnh giải phẫu đã nêu được thu thập mỗi 15 đến 60 giây cho một khoảng thời gian 20 đến 30 phút tiếp theo.

Khi thải trừ chất đánh dấu phóng xạ tăng lên sau khi sử dụng lợi tiểu, kết quả cuộc kiểm tra được diễn giải là giãn không tắc nghẽn (non-obstructive dilation). Nếu sau khi sử dụng lợi tiểu mà sự thải trừ không bị ảnh hưởng hoặc chỉ thay đổi ít, sẽ chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu. Trong tắc nghẽn đường tiết niệu, xạ thận đồ thể hiện tăng liên tục và ít hoặc không có sự xuống dốc trong pha thải trừ. Xạ thận đồ có thể phẳng ở pha tưới máu trong các trường hợp tắc nghẽn nặng và kéo dài, điều này thường dẫn đến giảm tưới máu thận. Tính T1/2 thu được từ xạ thận đồ đại diện cho hoạt động của chất đánh dấu phóng xạ giảm xuống 50% giá trị tối đa của nó. Nó được tính từ thời gian tiêm furosemide. Một nghiên cứu của Rossleigh và cộng sự cho thấy thời gian bán thải furosemide bình thường khi sử dụng Tc-99m MAG3 là dưới 9,8 phút. Thời gian bán thải trên 20 phút thường chỉ ra tắc nghẽn. Tuy nhiên, T1/2 kéo dài không nên dùng làm tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán tắc nghẽn. Thay vào đó, chẩn đoán nên được đưa ra từ sự kết hợp của các hình ảnh xạ hình, xạ thận đồ cũng như thông tin thu được từ các phương tiện chẩn đoán khác.

Lợi tiểu có hỗ trợ trọng lực (Gravity assisted diuresis - GAD) 

(Giữ bệnh nhân, thường là trẻ em, ở tư thế đứng thẳng trong 5 phút sau khi thực hiện xạ hình thận để thu được sự thoát chất đánh dấu phóng xạ thêm) thường giúp xác nhận chẩn đoán tắc nghẽn thực sự ở khúc nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction - UPJ). Khi T1/2 nằm trong vùng xám từ 10 đến 20 phút, nếu hơn 50% hoạt động chất đánh dấu phóng xạ còn lại có thể đo được sau GAD, xác nhận tắc nghẽn thực sự. GAD cũng giúp đánh giá sự giãn bể thận sau phẫu thuật tạo hình bể thận (pyeloplasty) trong trường hợp tắc nghẽn thực sự. Sự giảm trương lực (hypotonia) của bể thận sau phẫu thuật, có thể dẫn đến giãn bể thận và có thể có T1/2 lớn hơn 20 phút, sau khi thực hiện GAD, sẽ thấy có T1/2 nhỏ hơn và do đó gợi ý không có tắc nghẽn.

Xạ hình thận với thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (Angiotensin-converting inhibitor (ACEI) renal scintigraphy)

(Giữ bệnh nhân, thường là trẻ em, ở tư thế đứng thẳng trong 5 phút sau khi thực hiện xạ hình thận để thu được sự thoát chất đánh dấu phóng xạ thêm) thường giúp xác nhận chẩn đoán tắc nghẽn thực sự ở khúc nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction - UPJ). Khi T1/2 nằm trong vùng xám từ 10 đến 20 phút, nếu hơn 50% hoạt động chất đánh dấu phóng xạ còn lại có thể đo được sau GAD, xác nhận tắc nghẽn thực sự. GAD cũng giúp đánh giá sự giãn bể thận sau phẫu thuật tạo hình bể thận (pyeloplasty) trong trường hợp tắc nghẽn thực sự. Sự giảm trương lực (hypotonia) của bể thận sau phẫu thuật, có thể dẫn đến giãn bể thận và có thể có T1/2 lớn hơn 20 phút, sau khi thực hiện GAD, sẽ thấy có T1/2 nhỏ hơn và do đó gợi ý không có tắc nghẽn.

Trong những thập kỷ gần đây, chụp mạch cắt lớp vi tính và chụp mạch cộng hưởng từ (CT angiography và MR angiography) đã chứng minh được là những phương tiện hữu ích hơn cho việc phân tích lưu lượng động mạch thận vì chúng cũng cung cấp thông tin giải phẫu động mạch thận. Xạ hình thận với ACEI hữu ích cho việc đánh giá tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận ở những bệnh nhân mắc tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận có sự bù trừ của ACE. Nó không thể phát hiện hẹp động mạch thận nếu nhưng sự bù trừ không xảy ra. Tầm quan trọng của phương pháp này vẫn còn được bàn cải trong những trường hợp hẹp động mạch thận hai bên (bilateral renal artery stenosis).

Xạ hình thận với DMSA (DMSA renography) 

Tc-99m DMSA cho thấy sự hấp thu ở vỏ thận đồng nhất, vẫn liên kết với các ống thận ở vỏ trong ít nhất 6 giờ. Cuộc kiểm tra này đơn giản là chụp hình nhu mô thận. Ống chuẩn trực lỗ nhỏ với độ phân giải cao được sử dụng để phân định rõ hơn vùng vỏ thận.

Xạ hình thận với DMSA có độ nhạy cao và được chứng minh hữu ích hơn siêu âm trong việc chẩn đoán sớm viêm thận bể thận ở trẻ em trên 5 tuổi. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời viêm thận bể thận rất quan trọng trong việc phòng ngừa những biến chứng như tạo sẹo vỏ thận và mất chức năng thận liên quan. Phương pháp này được chọn cho trẻ em nhằm giảm thiểu phơi nhiễm phóng xạ so với chụp cắt lớp vi tính. Viêm thận bể thận cấp thường không được thực hiện ở người lớn. CT được dùng cho những trường hợp phức tạp.

Những phát hiện hình ảnh của viêm thận bể thận cấp bao gồm những khiếm khuyết về độ tập trung 99mTc-DMSA vùng vỏ, có thể một ổ hoặc nhiều ổ. Đôi khi viêm thận bể thận cấp biểu hiện dưới dạng hoạt độ phóng xạ giảm lan tỏa do phù nề thận (renal edema). Vỏ thận phình to có thể được ghi nhận trong viêm thận bể thận cấp lan tỏa.

Tạo sẹo vùng vỏ thận (Renal cortical scarring) là một biến chứng phổ biến xảy ra sau viêm thận bể thận và trào ngược bàng quang niệu quản (vesicoureteric reflux - VUR). Xạ hình DMSA cho thấy những khiếm khuyết về độ tập trung phóng xạ vỏ thận tại vùng có sẹo cùng với mất thể tích nhu mô liên quan. Nó rất nhạy trong việc phát hiện sự tạo sẹo sau VUR ở trẻ dưới 2 tuổi, với biểu hiện nhiễm trùng hệ niệu có sốt (febrile urinary tract infection). Một vài trường hợp thực hiện siêu âm có chất tương phản đã cho thấy một phương pháp khác, không có phóng xạ, để đánh giá sẹo thận. VUR gây giãn, được định nghĩa là trào ngược độ III - IV, được xem là một nguy cơ đáng kể cho sẹo thận hoặc tổn thương thận kéo dài. DMSA giúp nhận diện tổn thương thận. Một xạ hình DMSA bình thường trong những trường hợp như vậy có thể loại trừ khả năng VUR gây giãn (độ III - IV) và một số đề nghị rằng nên cân nhắc đến nó trước khi chỉ định thực hiện chụp x quang bàng quang - niệu quản khi tiểu (voiding cystourethrogram - VCUG).

Xạ hình DMSA đôi khi được dùng để đánh giá nhu mô thận hoạt động liên quan đến khối u thận. Những khối nhu mô không hoạt động chức năng ví dụ như u thận, tụ máu, áp xe, nang, hoặc nhồi máu biểu hiện dưới dạng những vùng khuyết hoạt độ phóng xạ hay vùng “lạnh” (photopenic areas) trong xạ hình DMSA. CT và MRI hữu ích hơn trong đánh giá khối thận.

Xạ hình thận với MAG3 (MAG3 renography) 

Đánh giá ghép thận (Renal transplant evaluation): Xạ hình thận với 99mTc-MAG3 được sử dụng để đánh giá chức năng, biến chứng và theo dõi điều trị ghép thận. Xạ hình được thực hiện nhanh chóng trước phẫu thuật để phân tích chức năng cơ bản kèm xạ hình thận theo dõi nếu có bất kỳ lo ngại nào liên quan đến việc ghép ví dụ như việc giảm chức năng hoặc biến chứng hậu phẫu.

Đánh giá hậu phẫu sớm về thời gian đạt đỉnh trong quá trình thanh thải 99mTc-MAG3 được dùng để dự đoán sự sống còn của thận ghép từ người hiến đã tử vong. Sự tưới máu bình thường thể hiện hoạt động phóng xạ trong thận ghép. Nó được đánh giá trong mối tương quan với các mạch máu chậu, nguồn cung cấp máu cho ghép thận điển hình.

Hoại tử ống thận cấp (Acute tubular necrosis - ATN) là một trong những biến chứng thường xảy ra trong 3 - 4 ngày đầu sau phẫu thuật ghép thận. ATN thường tiến triển do tình trạng thiếu máu của thận ghép sau khi lấy thận từ người hiến và trước khi ghép. Điều này thường gặp trong các thận ghép từ người hiến đã tử vong. Xạ hình cho thấy chức năng thận giảm và có sự giữ lại chất đánh dấu phóng xạ vùng vỏ trên xạ hình 99mTc-MAG3.

Tính độc thận ghép từ thuốc chống thải ghép (antirejection drug) cyclosporin biểu hiện những hình ảnh tương tự là hấp thu chất đánh dấu phóng xạ bình thường và tăng giữ lại ở vùng vỏ kèm với sự bài tiết ít hoặc không bài tiết do chức năng ống thận suy giảm.

Các biến chứng sau phẫu thuật (Post-surgical complications) bao gồm rò rỉ nước tiểu (leakage of urine) và sự tiến triển nang niệu (urinoma). Nang niệu được thấy dưới dạng sự tích tụ chất đánh dấu phóng xạ kế bên chỗ rò rỉ và ra khỏi vị trí dự kiến của thận ghép, niệu quản và bàng quang.

+ Trong trường hợp thải ghép tối cấp (hyperacute transplant rejection), xạ hình thận cho thấy không có sự tưới máu và chức năng thận trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Điều này xảy ra là do huyết khối tĩnh mạch thứ phát của kháng thể được tạo ra trước đó của người nhận đối với vật lạ, trong trường hợp này là thận ghép.

+ Thải ghép cấp tính (acute transplant rejection) thường xảy ra trong 2 - 3 tháng đầu do sự xâm nhập lympho trung gian tế bào. Xạ hình cho thấy sự tưới máu thận cũng như sự hấp thu và bài tiết đồng vị phóng xạ giảm.

+ Thải ghép mạn tính (chronic transplant rejection) là một quá trình trung gian kháng thể xảy ra sau hơn 3 tháng đến vài năm sau phẫu thuật. Xạ hình, trong những trường hợp này, cho thấy có sự giảm trong tưới máu và chức năng thận ghép.

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng của các chụp hình thận hạt nhân rất ít. Bao gồm biến chứng tiềm ẩn của sự phơi nhiễm phóng xạ lên bệnh nhân, nhưng sự phơi nhiễm rất thấp so với một trường hợp chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Sự phơi nhiễm phóng xạ từ xạ hình thận 99m-Tc vào khoảng 1 msvt so với 10 msvt của chụp CT ổ bụng. Theo một bài báo năm 2006, liều bức xạ của một xạ hình thận Tc99m đơn lẻ tương đương với sự phơi nhiễm từ việc chụp 50 phim chụp x quang ngực trong khi đó phơi nhiễm phóng xạ của một lần chụp CT bụng hoặc chậu được báo cáo tương đương với 500 phim x quang ngực. Chắc chắn rằng, liều bức xạ của CT đã cải thiện trong một thập kỷ qua với những kỹ thuật được giới thiệu như tái tạo lặp lại (iterative reconstruction).

Đau hoặc viêm có thể diễn tiến tại vị trí tiêm tương tự như với bất kỳ loại tiêm khác.

Những phản ứng bất lợi (Adverse reactions) từ các đồng vị phóng xạ bao gồm phản xạ ngất do thần kinh phế vị (vasovagal reaction or vasovagal reflex), sốt, dị ứng nhưng hầu hết đều nhẹ và không cần nhập viện.

Ý NGHĨA LÂM SÀNG

Xạ hình thận được sử dụng để đánh giá sự tưới máu thận, chức năng và giải phẫu thận. Khi các phương tiện hình ảnh CT và MRI đã phát triển, vai trò của xạ hình thận đã thay đổi. Hiện nay, nó thường được giới hạn trong việc đánh giá sự tưới máu và chức năng thận vì việc đánh giá giải phẫu được thực hiện chủ yếu bởi siêu âm, CT và MRI. Về giải phẫu, xạ hình thận gần đây được dùng khi bệnh nhân dị ứng với chất tương phản CT hoặc MRI. Tránh việc sử dụng chất tương phản đường tĩnh mạch (IV contrast) trong CT cũng như MRI trong những trường hợp chức năng thận bất thường và GFR thay đổi. Các chất chụp hình hạt nhân (nuclear scanning agents) có thể được sử dụng trong các trường hợp này. Xạ hình thận cũng được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân mắc chứng sợ không gian hẹp (claustrophobia) không thể chụp CT hay MRI.

Xạ hình thận đóng một vai trò trong việc chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu. Nó được dùng để phân biệt tắc nghẽn thật sự và giả tắc nghẽn gây giãn đường niệu.

Xạ hình với captopril có thể chẩn đoán tăng huyết áp thận một bên có bù trừ (compensated unilateral renal hypertension). Xạ hình vỏ với DMSA hữu ích trong việc phát hiện sẹo thận hoặc viêm thận bể thận cấp, đặc biệt ở các trẻ với độ nhạy cao hơn siêu âm thông thường và bức xạ thấp hơn chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, siêu âm có thuốc tương phản đang nổi lên như một phương tiện mới được dùng để xác định tạo sẹo thận sau trào ngược bàng quang niệu quản.

Chụp hình thận hạt nhân là một phương tiện rất tốt để đánh giá định tính và định lượng chức năng ghép thận. Nó hữu ích trong việc phát hiện biến chứng sau ghép. Phát hiện sớm chức năng trong ghép thận cho phép đưa ra những quyết định điều trị sớm bao gồm việc loại bỏ thận ghép khi chức năng không thể phục hồi. Loại bỏ thận ghép đã tổn thương kịp thời có thể giúp bệnh nhân tránh khỏi việc tiêm thuốc ức miễn dịch không cần thiết.

Bởi vì sự phơi nhiễm phóng xạ từ xạ hình thận rất thấp khi so sánh với chụp CT nên nó duy trì được vai trò trong việc đánh giá giải phẫu thận trẻ em xem bình thường, bất thường bẩm sinh hay bệnh lý.

NÂNG CAO KẾT QUẢ CỦA NHÓM CHĂM SÓC SỨC KHỎE

Xạ hình thận cần có sự phối hợp và trao đổi chuyên môn lẫn nhau giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, các bác sĩ y học hạt nhân, các kỹ thuật viên y học hạt nhân và các bác sĩ nội và/hoặc ngoại khoa để cung cấp những nghiên cứu được thực hiện tốt và phù hợp.

Việc xem xét tiền sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng và những nghiên cứu chẩn đoán trước đây cần thiết để giúp đỡ lên kế hoạch cho việc lựa chọn loại xạ hình hạt nhân nào cần được thực hiện. Ghi chú lâm sàng yêu cầu một cuộc kiểm tra như vậy nên chỉ ra những nghi vấn lâm sàng cần phải được giải đáp. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ y học hạt nhân phân tích hình ảnh nên xem xét đến tất cả dữ kiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm đã có cũng như các thuốc bệnh nhân đang dùng trước khi thực hiện xạ hình thận. Đặc biệt chú trọng đến bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử hạn chế dịch, thể tích nước tiểu giảm hoặc gần đây có sử dụng thuốc lợi tiểu vì những trường hợp đó có thể ảnh hưởng đến chụp hình hạt nhân và cách diễn giải của nó.

Xạ hình thận (cũng như tất cả các kỹ thuật kiểm tra y học hạt nhân) cần có sự phối hợp của dược sĩ, kỹ thuật viên y học hạt nhân, điều dưỡng, các trợ lý chẩn đoán hình ảnh đã đăng ký cũng như một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc chuyên gia y học hạt nhân cho việc tiêm chất đánh dấu phóng xạ và thời gian chụp hình đúng lúc.

Những khẳng định trên về xạ hình thận là một phần của việc thực hành bức xạ tiêu chuẩn. (xem thêm tham số thực hành ACR–SPR cho việc thực hiện xạ hình thận).

An toàn bức xạ là trách nhiệm của tất cả nhân viên liên quan. Liều bức xạ trong các quy trình chẩn đoán nên được duy trì theo nguyên tắc “thấp nhất có thể chấp nhận được” (ALARA). Một hướng dẫn thực hành được phát triển vào năm 2010 bởi một hội đồng chuyên môn bao gồm các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhi, các nhà vật lý y học hạt nhân cũng như các chuyên gia và kỹ thuật viên y học hạt nhân để tối ưu hóa liều bức xạ cho trẻ em. Một nghiên cứu cho thấy việc thực hiện theo hướng dẫn này đã dẫn đến một hiệu quả tích cực cho việc chuẩn hóa và giảm liều trong y học hạt nhân nhi khoa.

An toàn bức xạ rất quan trọng trong việc quản lý tất cả bệnh nhân. Mặc dù các tiến trình chụp hình hạt nhân không được thực hiện cho những bệnh nhân mang thai nhưng các chất y học hạt nhân này có liều bức xạ tối thiểu cho thai nhi (vài mSv). Mặc dù vậy, đó vẫn là trách nhiệm của tất cả các nhân viên liên quan để biết được tình trạng mang thai của các bệnh nhân trước khi tiến hành quy trình chụp liên quan đến phóng xạ.

Các kết quả của xạ hình thận nên được trao đổi đúng với bác sĩ của bệnh nhân (xem tham số thực hành ACR về việc trao đổi thông báo kết quả chấn đoán hình ảnh).

Bài viết gốc

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562236/ 

Đôi lời nhắn nhủ

Như một cách trân trọng chất xám của người viết bài gốc, mình khuyến khích những bạn có ngoại ngữ tốt hãy đọc bài viết gốc để có thể tìm hiểu trọn vẹn nội dung của bài nhé! Tuy nhiên, mình hy vọng bài dịch của mình sẽ giúp lan tỏa kiến thức của người viết và giúp bạn thuận tiện hơn trong quá trình đọc tài liệu. Đồng thời mình đã take note một số thuật ngữ được sử dụng nhằm hỗ trợ bạn có thể học thêm tiếng Anh chuyên ngành khi đọc bài của mình. 

Chúc bạn học tốt nhé!!!

-- Bs. Nguyễn Hồng Bảo --         

(Publicized on February 07, 2025)